Глава 3.

Плохая терапия

 

Когда ему было два года, Камило Ортис и его родители нелегально въехали в США из Колумбии. Не зная английского языка и не имея права даже на государственную помощь, они поселились в однокомнатной квартире в подвале в Квинсе. Отец Ортиса придумал ряд схем, чтобы прокормить семью - многие из них были незаконными.

Когда Ортису было одиннадцать, его родители развелись. Когда Ортису было семнадцать, его отец был пойман за перевозкой 300 000 долларов наличными в багажнике своей машины. Его отец был арестован, осужден и заключен в тюрьму за отмывание денег.

Но Камило Ортис вступает в нашу историю не как пациент. Он - профессор, ведущий детский и подростковый психолог. И у него есть свой взгляд на то, как психотерапевты должны лечить тревожных, беспокойных и подверженных стрессу детей.

Например, Ортиз опасается, что многие виды терапии, направленные на детей, бесполезны. "Играть с детьми в своем кабинете - это довольно легкая работа, поэтому стимулы совсем не те", - сказал мне Ортис. Я мог бы отлично зарабатывать, если бы просто сказал: "Конечно, приводите своего ребенка, я поиграю с ним в блоки, и мы займемся игровой терапией". И это не принесло бы им никакой пользы. И у меня было бы столько дел, сколько я захочу".

Хотя он получает несколько звонков в неделю от родителей, умоляющих его принять их маленьких детей на индивидуальную терапию, он всем им отказывает. По словам Ортиса, для большинства проблем индивидуальная терапия практически не имеет доказанной пользы. "Доказательства довольно очевидны, что более эффективны подходы, основанные на родительском подходе". Это значит, что терапевт должен лечить тревогу ребенка, обращаясь к его родителям. Родители часто невольно передают детям свою собственную тревожность. И родители находятся в наилучшем положении, чтобы помочь ребенку справиться с его тревогами на постоянной основе.

И все же многие психотерапевты не только предлагают индивидуальную терапию маленьким детям, но и практикуют такие техники, как "игровая терапия", которые продемонстрировали скудные доказательства пользы для детей. На самом деле, существует очень мало доказательств того, что индивидуальная (один на один) психотерапия вообще помогает маленьким детям.

Но почему индивидуальная терапия не работает для маленьких детей? Если это хорошо для гусят, то почему не для гусят? "Возьмем тревожного пятилетнего ребенка, - говорит Ортиз. "Допустим, я лучший психотерапевт в мире и научу ее потрясающим техникам работы с тревогой в понедельник в четыре часа дня. И что, мы должны поверить, что в пятницу, когда у нее дисрегуляция и тревога, в возрасте пяти лет она вспомнит, о чем мы говорили, и сможет применить сложные техники в момент дисрегуляции?" - риторически спрашивает он. "Я не могу заставить взрослых делать это. С детьми это просто не работает". По словам Ортиса, гораздо эффективнее научить родителей, которые проводят со своими детьми много часов в день, лучшим техникам, чтобы, например, избавить ребенка от страха спать одному.

Кроме того, дисбаланс сил между терапевтом и ребенком в интенсивном контексте индивидуальной терапии просто слишком велик, говорит он мне. Детей легко убедить в чем-либо. Вспомните терапию восстановленной памяти - мрачный эпизод в истории психиатрии, когда терапевты непреднамеренно внушали детям-пациентам ложные воспоминания.

 

-

Я встретился с Ортисом в его доме в стиле тюдор в Форест-Хиллз, Квинс, где он живет с сыном, элегантной женой и собакой Песто. (Его дочь уже уехала в колледж.) Ортис выглядит так, будто только что вышел из каталога Brooks Brothers. Подтянутый и аккуратный, он носит очки с черепаховыми стеклами, брюки и свитер с молнией на шее. Его внешность наводит на мысль о детстве, проведенном за изучением латинских склонений, пансионе в Эксетере, лете в Монтауке. Он не погряз в лишениях, пока результаты тестов в начальной школе не обеспечили ему место в престижной средней школе Хантер-колледжа. Там он впервые оказался в окружении "только очень умных детей, у которых были большие надежды на получение образования". Их амбиции были заразительны или, по крайней мере, поучительны. Он понял, что и у него самого были высокие амбиции.

Сегодня Ортис - профессор клинической психологии в Университете Лонг-Айленда, где он обучает психологов и проводит исследования в области лечения детской и подростковой тревожности и депрессии. Что же делает человека хорошим психотерапевтом для подростков? Прежде всего, по его словам, хороший терапевт не относится к терапии с подростком как к аннуитету. "Если ваш терапевт не говорит с вами о прекращении [психотерапии] во время первой сессии, это, вероятно, не очень хороший терапевт".

Ортис абсолютно верит в оздоровительную силу конкретных видов терапии, особенно когнитивно-поведенческой и диалектической (известной как CBT и DBT) для коррекции таких заболеваний, как тиковые расстройства, аффективные расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство. Ортис - когнитивно-поведенческий терапевт, и он использует его методы для помощи семьям детей, страдающих от таких заболеваний, как хронический энурез. Он видел, как это улучшает жизнь его пациентов. Но он достаточно уважает силу терапии, чтобы отвергнуть идею о том, что все должны проходить терапию, которую Ортис уподобляет хирургу, который рискует: Ну, он выглядит здоровым, но давайте вскроем его и посмотрим, что мы найдем.

Терапия, когда она работает со взрослыми, получает свою силу благодаря тому, что пациент сам принимает ее. Но ребенок или подросток, пришедший на терапию, неизменно делает это потому, что его принудил взрослый. А иногда и вовсе нет никакого согласия. Тогда терапевту приходится льстить или развлекать подростка, избегая неприятного труда, который в лучшем случае представляет собой терапия. А если подростка все еще не удалось убедить, все можно разъяснить более четко: Мама считает, что все, что с тобой не так, достаточно серьезно, чтобы выложить 250 долларов за час.

Как бы мы ни старались "дестигматизировать" терапию, послание любому ребенку-пациенту будет двойным: ваша мама считает, что с вами что-то не так, и ваша проблема выше ее понимания. Почти обязательно присутствие посредника изменит отношения родителя с ребенком, независимо от того, осознает он это или нет.

Для тех, кто подсчитывает ятрогенные риски психотерапии с детьми один на один, это: деморализация (убеждение подростка в том, что с ним что-то не так) и подрыв родительского авторитета (мама не может справиться с твоими проблемами, поэтому она наняла кого-то, кто может - кого-то, кто разбирается в тебе лучше, чем она). И все это ради процесса с сомнительными шансами на успех.

Ортис рассказывает своим клиентам о риске ятрогенеза, потому что хочет, чтобы они были готовы к ятрогенным последствиям; он хочет, чтобы они избежали вреда. "Я говорю со своими клиентами о том, что в определенном проценте случаев людям становится хуже во время терапии. Это не такой уж большой процент, но такое может случиться", - говорит он.

Это показалось мне не только разумным, но и мудрым. После интервью с Ортисом любой психолог, психиатр или терапевт, которому я начну доверять, должен будет сначала серьезно отнестись к возможности того, что терапия может навредить. К счастью, я нашел дорогу к сорока пяти академическим психологам и пятнадцати психиатрам, многие из которых имели международную репутацию, и все они свободно признавали возможность ятрогенеза. (Некоторые из них были авторами книг и статей на эту тему).

Как выглядит плохая терапия, задался я вопросом. Если бы садист хотел вызвать тревогу, депрессию, чувство неспособности или отчужденности в семье, какие методы он бы использовал? Каким образом злобный мастер может вовлечь целое поколение в тиранию чувств? Нравится это.

Шаг первый: научите детей внимательно относиться к своим чувствам

Юлия Ченцова Даттон возглавляет лабораторию культуры и эмоций в Джорджтаунском университете. Я отправилась в Вашингтон, чтобы встретиться с ней в надежде, что она прольет свет на то, почему американские дети, в частности, испытывают такие серьезные трудности с эмоциональной регуляцией.

"Я занимаюсь исследованием эмоций", - сказала пикси, советская эмигрантка, когда мы осматривали ее лабораторию. "Эмоции очень сильно реагируют на наше внимание к ним. Определенные виды внимания к эмоциям, фокусировка на них, могут усиливать эмоциональный дистресс. И меня беспокоит, что, когда мы пытаемся помочь нашим молодым взрослым, помочь нашим детям, мы лишь подливаем масла в огонь".

За три часа нашего общения Ченцова-Даттон рассказала мне о своих кросс-культурных исследованиях, в которых она сравнивала эмоциональные реакции молодых людей на стрессовые факторы в Японии, России и Китае. Она также показала мне комнату в своей лаборатории, где она прикрепляет электроды к испытуемым и наблюдает за ними через одностороннее окно, пока они смотрят видео, предназначенное для психологической провокации. Нетрудно догадаться, почему ей нравится ее работа.

Богатый эмоциональный словарь может помочь детям описать свои чувства. Но многие из наших терапевтических вмешательств в работу с детьми, по ее словам, выходят далеко за рамки этого. "Мы, по сути, говорим им, что этот глубоко несовершенный сигнал" - то есть то, что они чувствуют, - "всегда валиден, его всегда важно отслеживать, обращать на него внимание, а затем использовать, чтобы направлять свое поведение, использовать его, чтобы направлять то, как вы действуете в той или иной ситуации".