Глава 29

.

НЕНАЗЫВАЕМЫЙ

Через два месяца после того, как компания Purdue Pharma объявила о банкротстве, в ноябре 2019 года, группа экономистов опубликовала увлекательное исследование. "Количество смертей от передозировки опиоидами резко возросло с середины 1990-х годов, что привело к самой страшной эпидемии передозировки наркотиков в истории США", - пишут они. Но "эмпирические данные о первоначальных причинах ограничены". Они хотели выяснить с помощью академических методов, как на самом деле начался кризис . Существуют различные теории о катализаторе. Люди в целом соглашались с тем, что важным фактором было изменение культуры назначения лекарств американскими врачами, но было трудно определить, что послужило толчком к этим изменениям. В последние годы некоторые наблюдатели стали высказывать предположение, что опиоидный кризис на самом деле является лишь симптомом более глубокого комплекса социальных и экономических проблем в США, что число самоубийств и смертей от алкоголя также растет и что все эти смертельные случаи следует рассматривать как часть более широкой категории "смертей от отчаяния".

Но этих экономистов - Эбби Альперт из Уортонской школы, Уильяма Эванса и Итана Либера из Нотр-Дама и Дэвида Пауэлла из Рэнд - особенно интересовала роль компании Purdue Pharma. Многие эксперты в области общественного здравоохранения, журналисты и прокуроры, такие как Мора Хили, в анекдотической форме высказывали предположение, что именно маркетинг "Оксиконтина" компанией Purdue спровоцировал кризис. Экономисты хотели проверить, подтверждают ли это данные.

Но как вы могли это сделать? Существует так много социальных, медицинских и экономических переменных, которые могли повлиять на ситуацию. Как можно выделить влияние OxyContin? Экономистам было интересно узнать о роли маркетинга препарата, и когда они получили некоторые внутренние документы Purdue, которые были раскрыты в ходе судебного процесса, они сделали интересное открытие. Когда в 1996 году компания Purdue только начала продавать препарат, она обнаружила существенный барьер на рынке в нескольких штатах США. В некоторых штатах действовала так называемая программа "тройного рецепта", которая требовала от врачей заполнять специальные рецептурные бланки в трех экземплярах каждый раз, когда они хотели выписать наркотик из Списка II. Копия каждого бланка подавалась в штат, что позволяло государственным органам вести базу данных рецептов, чтобы отслеживать утечку или другие нарушения. Эти программы появились за несколько десятилетий до опиоидного кризиса; первая была создана в Калифорнии в 1939 году, поскольку уже тогда существовала обеспокоенность по поводу утечки лекарств на основе опиума. В конце концов, в 2004 году тройные программы были полностью отменены. Но на момент выпуска оксиконтина такие ограничения действовали в пяти штатах: Калифорния, Айдахо, Иллинойс, Нью-Йорк и Техас.

Когда экономисты ознакомились с документами Purdue, они обнаружили многочисленные упоминания о программах-триплетах. Компания определила их как проблему. Фокус-группы предположили, что врачи в штатах с трехсторонней программой избегали выписывать рецепты на опиоиды, поскольку считали бумажную работу обременительной и "не хотели давать правительству повод контролировать их деятельность". Сотрудники сообщили, что "врачи в штатах с тройным набором не были в восторге от продукта". Поэтому во время первоначального запуска OxyContin компания Purdue решила ограничить свои маркетинговые усилия в этих штатах, сосредоточив свои ресурсы в других штатах с более мягким регулированием, где компания могла рассчитывать на более высокую отдачу от инвестиций. В результате такого сравнительно умеренного маркетинга (и самих ограничений на тройную упаковку) ученые установили, что в течение нескольких лет после запуска распространение "Оксиконтина" в этих пяти штатах было примерно на 50 процентов ниже среднего.

Это казалось многообещающим набором данных, на основе которого можно было бы сделать серьезные эмпирические выводы о воздействии наркотика. Географически штаты не имели ничего общего. Они состояли из четырех самых густонаселенных штатов, но при этом были одними из самых малонаселенных. Их экономики были разными. Иными словами, не было никакой общей нити, связывающей эти пять штатов (но ни один из других), которая могла бы иметь какое-либо объяснительное значение, кроме тройных программ и того факта, что в первые годы в этих штатах оксиконтин был гораздо менее доступен, чем в других. Как же они пережили опиоидный кризис по сравнению с остальной страной?

До 1996 года в трех штатах количество смертей от передозировки было выше, чем в остальной части страны. Однако группа экономистов обнаружила, что вскоре после начала выпуска препарата OxyContin эта зависимость внезапно изменилась. Показатели передозировки в других штатах стали расти гораздо быстрее, чем в штатах с тройной дозой. Эти пять штатов были защищены, в них наблюдался "уникально низкий" рост смертности от передозировки, обнаружили ученые. Более того, даже после того, как программы в трех штатах были прекращены через несколько лет, "их первоначальное сдерживание продвижения и принятия Оксиконтина имело долгосрочный эффект на смертность от передозировки в этих штатах". Напротив, в штатах, где оксиконтин в большей степени подвергался воздействию сразу после его появления, "наблюдался более высокий рост смертности от передозировки почти в каждом году с 1996 года".

В других исследованиях уже прослеживалась причинно-следственная связь между изменением состава препарата "Оксиконтин" в 2010 году и ростом злоупотребления героином и фентанилом. Но экономисты обнаружили, что в пяти штатах, где на момент появления оксиконтина действовали программы тройной замены, смертность от героина и фентанила выросла гораздо менее значительно. Более того, даже в 2019 году, спустя почти четверть века после первоначальной "метели рецептов", смертность от передозировки всеми опиоидами в штатах, где действовала программа trilicate, была одной из самых низких в стране. Эти различия не могут быть объяснены другими факторами, такими как несвязанная политика контроля над наркотиками или экономические соображения, заключили ученые. "Наши результаты показывают, что внедрение и маркетинг Оксиконтина объясняют значительную долю смертей от передозировки за последние два десятилетия".

Дэвида Саклера чрезвычайно злила мысль о том, что генеральный прокурор Нью-Йорка Летиция Джеймс назвала препарат, который ввел его отец, Ричард, "корнем" опиоидной эпидемии. "Вы можете приводить такие аргументы, - говорил он, - но вам придется их доказать". Однако здесь было нечто, очень похожее на доказательство. В своих личных электронных письмах Саклеры жаловались, что их обвиняют в передозировках героина и фентанила, в то время как они всего лишь продавали легальный препарат, регулируемый Управлением по контролю за продуктами и лекарствами. Вместе с вертухаями компании они разрабатывали стратегию, как сменить тему и переключить внимание на фентанил. Но отдельное исследование, проведенное парой экономистов из Rand и Университета Южной Калифорнии, показало, что изменение состава препарата в 2010 году, хотя и привело к снижению злоупотребления OxyContin, "увеличило общее количество передозировок". Компания Purdue создала целое поколение людей, зависимых от опиоидов, путем тщательного и неустанного культивирования спроса на препарат. Когда произошла реформулировка препарата, этот спрос не исчез: он просто нашел другой источник предложения. В работе установлено, что даже бум нелегального фентанила, как и рост героина до него, "был обусловлен спросом, существовавшим за годы до появления фентанила". Злоупотребление синтетическими опиоидами было непропорционально высоким в тех штатах, где был высокий уровень злоупотребления оксиконтином. Авторы исследования пришли к выводу, что последствия изменения состава препарата не исчезли через несколько лет. Напротив, со временем они усиливались по мере развития рынков и внедрения инноваций, что привело к возникновению чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения.

В самых ранних известных вариантах, в поэзии Гесиода, греческий миф о Пандоре вырос из притчи о технологиях. Прометей бросил вызов богам, похитив огонь с горы Олимп и подарив его человечеству. Огонь - непостоянный дар, способный создавать и разрушать, но люди научились его приручать, и он стал основой цивилизации. В наказание за неповиновение боги послали "прекрасное зло" - Пандору. Она была первой женщиной и носила с собой кувшин (или, как его перевели, "ящик"). В кувшине было все зло, болезни и другие ужасы, "суровый труд" и "тяжкие болезни, смертельные для людей". Прометей предупреждал людей, чтобы они с опаской относились к любым дарам богов. Но они не вняли его предупреждению, и Пандора открыла свой кувшин. В некоторых версиях этой истории Пандора может казаться злонамеренной, намеренно вызывающей вихрь мучений. В других историях она наивна, а ее главный грех - простое любопытство. Пытаясь скрыться от исторического кризиса, созданного ими самими, Саклеры иногда уподоблялись Пандоре, с замиранием сердца взирающей на судьбоносные последствия собственных решений. Они говорили миру и себе, что кувшин полон благословений, что это дар богов. Затем они открыли его и ошиблись.

Однажды рано утром сотрудники компании Purdue Pharma пришли на работу в One Stamford Forum и обнаружили, что за ночь на тротуаре перед зданием появилось гигантское скульптурное произведение . Это была огромная стальная ложка. Она весила восемьсот фунтов, а ее ручка была загнута назад, напоминая о тестах "ложка и выстрел", которые компания Purdue проводила на оксиконтине перед выпуском препарата. Чаша ложки была испачкана, символизируя сожженный героин. Эта скульптура - работа Доменика Эспозито, художника, который имеет личную связь с этой проблемой: его брат начал принимать оксиконтин и в итоге пристрастился к героину. "Это символ того, что, по сути, является альбатросом моей семьи", - сказал Эспозито, объяснив, что его мать находила такую ложку "каждый раз, когда у моего брата случался рецидив". Владелец местной галереи в Стэмфорде решил, что будет уместно установить скульптуру прямо перед штаб-квартирой Purdue. Но кто-то вызвал полицию, и они арестовали владельца галереи за "препятствование свободному проходу". Через пару часов были вызваны соответствующие органы, чтобы убрать ложку. Для этого пришлось пригнать бульдозер.