Становление хирургического мастерства можно сравнить с постепенной постановкой голоса певца. Певцу нужен не только сам голос, но и дыхание, и тренировка мышц и диафрагмы, и умение манипулировать голосовыми связками (которые на самом деле и не связки, а просто щели). Это требует не только таланта, но и труда. Но хотя хирургическое мастерство тоже достигается талантом и трудом, все-таки хирург не певец - его мастерство приобретается опытом на живых людях, на его пациентах.
Справедливо и другое «музыкальное» сравнение: как и музыканты-исполнители, хирурги выполняют руками тонкую работу. По уровню мастерства они различаются - от весьма среднего до виртуозного. Но в отличие от всех от хирурга всегда требуется качество постоянства. Музыкант может взять фальшивую ноту - никто и не заметит. Он может сыграть какой-то пассаж «вполруки» - ничего не произойдет. Если хирург «немного» ошибся - произойдет серьезное осложнение. Хирург обязан всегда работать с максимальным напряжением - операцию «вполруки» не сделаешь. В хирургии абсолютно нет мелочей, каждая операция чем-то отличается от другой подобной, и в каждой есть элемент риска. На каждой операции хирург, как минер: он ошибается только один раз. А операции иногда идут по многу часов подряд, то днем, то во время ночных дежурств, а то и без перерыва днем и ночью. И все равно хирург не имеет права на скидку от усталости. Как актеру на сцене, так и хирургу в операционной никогда нельзя показывать усталости и своих эмоций, нельзя поддаваться им - это может привести к катастрофе в состоянии больного.
Во многих разделах медицины можно лечить заболевание одним лекарством или комбинацией лекарств. Если это не помогло, можно пробовать действие других лекарств, а если и это не помогает - можно прочитать дополнительную новую литературу или посоветоваться с коллегами. Но не так в хирургии - пробовать разные операции нельзя, надо делать все с первого раза. И советоваться во время операции уже поздно, да и не с кем. Хирург - это мастер- одиночка.
Выбор правильной операции - это самый ответственный момент, им определяется успех всего лечения. Хирург- диагност ценен не менее, чем хирург-оператор. «Творческая лаборатория» мышления хирурга - это считанные минуты раздумий, почти всегда под пристальным и настороженным взглядом больного или его родных, которые ждут от хирурга решения, как приговора. Хирург всегда «просматривается» больными. Чужая боль никого особенно не волнует - а вот доктор, особенно хирург, обязан волноваться. За короткие минуты он должен определить заболевание и выдать единственно правильное решение. И выбор наиболее рационального лечения всегда должен быть строго индивидуальным: продумывая подходящую операцию, хирург должен идти не от метода операции к болезни пациента, а от болезни пациента - к методу операции.
Но баланс отношений «хирург - пациент» не всегда устойчивый. Хирургия в наше время стала предметом массового потребления, пациенты все больше становятся потребителями (Америка в этом отношении идет, как всегда, впереди всех). Все чаще хирурги видят недоверие и даже подозрительность к себе. Им приходится убеждать пациентов в необходимости операции, а те могут считать, что врачам руководит не профессиональный долг, а простая жадность. Иногда при этом личное обаяние хирурга может повлиять больше, чем авторитет его имени.
Мне приходилось знать хирургов не очень высокого мастерства, но обладающих сильным личным обаянием. И что же? - у них почти всегда была обширная хирургическая практика: привлеченные их улыбками, пациенты доверчивее шли к ним, чем к более холодным, хотя и более опытным специалистам.
Но обаяние - это сугубо внутреннее свойство личности. Если его нет, то хирургу приходится быть немного актером: надо уметь и улыбнуться, когда не хочется, и подавить в себе неприязнь, и сыграть любезность. Но никогда - не показывать безразличие. Никогда!
Мне самому всю жизнь приходилось сочетать вспыльчивость поэта со сдержанностью хирурга. И это было нелегко. Зато особое свойство поэтического предчувствия помогало мне выбрать самый правильный подход к больному и его лечению.
Надо различать МЕДИЦИНУ как науку, и ЛЕЧЕНИЕ - как мастерство применения этой науки. Если медицина - это наука, общая для всех врачей, то мастерство лечения - это высокоиндивидуальное искусство, центральное ко всем традициям лечения - от шаманства (многие виды которого процветают во всех обществах до сих пор) до гомеопатии, от иглоукалывания - до хирургии.
Искусство врачевания базируется на умении ставить правильный диагноз, а отсюда - и проводить целенаправленное лечение. Когда я начинал свою врачебную практику, искусство диагностики заболеваний во многом основывалось на ТОЧНОСТИ ДОГАДОК: тот доктор точнее устанавливал диагноз, кто правильнее догадывался на основе своих знаний, опыта и интуиции. Лабораторные анализы были На довольно примитивном уровне, а технические усовершенствования рентгенотехники, кардиограмм и других исследований существовали еще не во всех больницах. И приходилось докторам обходиться «лабораторией» своего опыта и мозга. И тот был лучший диагност, кто точнее и быстрее умел догадываться.
Теперь врачебные догадки во многом заменились тонкостью технических исследований и лабораторных анализов. По-настоящему для постановки диагноза доктору нужно только знать - в каком направлении повести анализы и исследования пациента. Их результаты сами наведут его на правильный диагноз. Практически почти что так: нажал на одну кнопку - получил результаты магнитного резонанса, нажал на другую - данные ультразвукового исследования, нажал на третью - готова эхокардиограмма, нажал на четвертую - произведен анализ биохимического состава любой тканевой жидкости и так далее. Сопоставляя все эти данные, доктор уже не ДОГАДЫВАЕТСЯ, а ОПРЕДЕЛЯЕТ диагноз. А если у него все-таки остаются сомнения, он может ввести все эти данные в компьютер, еще раз нажать на кнопку - и на экране сам выплывет правильный развернутый диагноз с вариантами возможных отклонений.
Хирургия теперь, более чем когда-либо раньше, базируется на технических достижениях. Совершенные приборы и сложные машины облегчают диагностику заболеваний, а многочисленные инструменты и приспособления облегчают производство операций. Хирургическая наука и техника достигли совершенства, о котором не мог мечтать ни один научный фантаст. Начинают вводиться в практику хирургические роботы, управляемые на расстоянии (а расстояние - между континентами и связь идет через спутник!). Но это пока еще не получило распространения, а круг хирургических заболеваний все расширяется: все больше и больше разных болезней лечатся операциями - многие болезни сердца, артриты суставов, болезни мозга и сосудов. И хирургия уже способна замещать многие больные органы и части тела на новые живые или искусственные. И все больше появляется новых методов операций, в них вырабатываются новые модификации и технические усовершенствования. Хирургу надо знать их все, в пределах своей узкой специальности, как шахматисту нужно знать тысячи стандартных комбинаций на шахматной доске. Хирург должен разбираться в этом, но более всего он должен еще УМЕТЬ это использовать, чтобы побеждать болезни инструментами. Профессионализм хирурга - это знания, помноженные на умение.
С одной стороны, новейшие усовершенствования дают возможность делать хирургическое лечение более точным и надежным. С другой стороны, они во многом усложняют работу самого хирурга. По своему 50-летнему опыту могу сказать, что к концу XX века делать операции стало намного сложней, чем это было в середине его. Хирурги знают, что нет и не может быть гарантий исхода операций. Профессионально определить ценность хирурга можно по таким признакам: как быстро и четко на операции он подходит к основному моменту - без потери времени и крови; как умело и очень быстро ориентируется в тканях при любых вариантах изменений; насколько радикально исправляет то, что подлежит исправлению - удалению или замещению. Но это видно только самим хирургам на операциях. Больные судить об этом не в состоянии, они ценят хирурга по результатам операций. А даже самый хороший хирург иногда может сделать неудачную операцию, и малоопытный хирург может получить блестящий результат. Непредсказуемость в хирургии - это непредсказуемость искусства хирурга.