Чтобы исключить обострение болезни и облегчить течение хронического процесса, рекомендуется коротко стричь детям ногти (неухоженными ногтями малыши при кожном зуде быстро повреждают кожу), надо избегать горячих ванн и тщательно вытирать тело ребенка после водных процедур (промокая мягким полотенцем).

При уходе за детьми, больными атопическим дерматитом, не следует пользоваться мылом (таким детям рекомендуются заменители мыла без щелочи), в помещении не допускать высокой температуры; дети не должны носить шерстяные вещи; их надо одевать в одежду из хлопчатобумажных тканей. В групповых комнатах и спальнях надо поддерживать относительную влажность около 40 %. Целесообразно убрать из помещения все возможные источники скопления пыли и плесени.

В комнатах, где могут находиться дети, нельзя сушить одежду и постельное белье. Буфетные помещения следует оборудовать дополнительной вытяжкой. В качестве постельных принадлежностей рекомендуется использовать синтетические наполнители взамен перовых и пуховых изделий. Смену постельного белья следует осуществлять 1–2 раза в неделю и ежедневно просушивать. Необходимо отказаться от одежды на основе шерсти и меха животных.

При обнаружении атопического дерматита у кого-либо из детей, воспитывающихся в доме ребенка, нельзя заводить в помещениях домашних животных, рыбок и птиц, надо исключить контакт больного с растениями, образующими пыльцу, отказаться от лечения экстрактами растений.

ГЛАВА 5. Синдром внезапной смерти младенцев

Согласно определению, принятому на II Международной конференции, посвященной проблемам детской смертности, под синдромом внезапной смерти младенцев или синдромом внезапном младенческой смерти (СВМС) понимают неожиданную, ненасильственную смерть ребенка грудного возраста, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причин смерти клинические и патолого-анатомические признаки заболевания.

Первые эпидемиологические исследования распространенности СВМС относятся к 60-м годам XX в. Однако только в 80-х были разработаны и приняты в большинстве стран критерии определения синдрома и протокол патолого-анатомического исследования случаев скоропостижной смерти детей раннего возраста. В конце 80-х в большинстве развитых стран от СВМС умирал 1 ребенок из 500 детей первого года жизни. После внедрения национальных программ профилактики СВМС смертность от этого синдрома существенно снизилась: в настоящее время – 1 ребенок на 1300 детей.

Синдром внезапной смерти является одной из основных причин гибели детей в возрасте от 7 дней до года. Распространенность данного синдрома многие исследователи связывают с успехами последних десятилетий в области неонатологии по выхаживанию новорожденных, находящихся в критическом состоянии после рождения. При этом гибель ребенка первого года жизни, имеющего факторы риска, может реализоваться позже при воздействии триггерных факторов в виде синдрома внезапной смерти.

В России на протяжении длительного времени этот синдром как причина смерти не регистрировался. С 1999 г. введена его регистрация в перечне причин смерти как отдельной рубрики. В соответствии с Медицинской классификацией болезней X пересмотра этот синдром обозначается как «внезапная смерть грудного ребенка» в разделе «Неизвестные причины смерти» под рубрикой R 95.

Проблема гибели детей, воспитывающихся в домах ребенка, от СВМС имеет особую актуальность. Анализ смертности воспитанников домов ребенка (Служебное письмо МЗ РФ от 31.05.2000) выявил, что в 22,9 % случаев смерть детей наступила непосредственно в доме ребенка.

Наряду с тяжелой врожденной патологией, ОРВИ и острой пневмонией, синдром внезапной смерти является одной из ведущих причин гибели детей, наступившей непосредственно в стенах интернатного учреждения (около 20 %). Обращает на себя внимание, что в 16,3 % случаев смерть детей наступила в отсутствие персонала. По данным медицинских документов умерших детей, в большинстве домов ребенка не проводилась экспертная оценка летальных случаев.

Случаи неожиданной гибели клинически здорового ребенка первого года жизни известны давно. Долгие годы в повседневной практике бытовал термин «заспать ребенка». Считалось, что мать во сне удушает (неумышленно) спящего с ней в одной кровати ребенка. Предпринимались попытки, чаще всего далекие от медицинского подхода к решению проблемы, уберечь детей. Так, в 1732 г. в Италии была создана специальная камера, в которую помещали спящего ребенка.

Позже случаи СВМС связывали с увеличением тимуса у грудных детей («тимическая смерть»), поскольку при патолого-анатомическом исследовании часто обнаруживалась тимомегалия.

До сегодняшнего дня причины возникновения синдрома внезапной смерти остаются не до конца ясными. Вместе с тем установлены основные закономерности и факторы риска его развития. Известно, что чаще всего СВМС встречается у детей в возрасте 2–4 месяцев, высокий риск сохраняется до 6 месяцев и редко отмечается у детей старше 1 года (в России – 2 % всех случаев). Мальчики страдают в 1,5 раза чаще девочек. Наибольшее количество случаев регистрируется в холодное время года (осень-зима). Описана связь с неблагоприятными метеорологическими условиями. Наиболее опасными являются ночные и ранние утренние часы.

Нередко СВМС развивается вскоре после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, а при аутопсии выявляются минимально выраженные проявления ОРВИ.

Установлены факторы риска развития синдрома внезапной смерти:

I. Социальные факторы

– Вредные привычки родителей (особенно матери).

– Неблагоприятные жилищно-бытовые условия.

– Незарегистрированный брак.

– Низкий образовательный уровень родителей.

– Недостаточный уход и внимание к ребенку.

– Неправильный уход (мягкая подушка, сон на животе, тугое пеленание и др.).

II. Биологические факторы

– Неожиданная смерть другого ребенка в семье.

– Эпизоды очевидных жизнеугрожающих состояний, отмечаемых у ребенка в анамнезе.

– Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (аборты, выкидыши, короткие промежутки между родами и др.).

– Юный возраст матери.

– Перинатальные факторы (хроническая внутриутробная гипоксия, недоношенность, задержки внутриутробного развития, внутриутробная инфекция, асфиксия новорожденного, синдром дыхательных расстройств и др.).

– Искусственное вскармливание.

– Недостаточная или избыточная прибавка массы тела, низкий рост, дисгармоничное развитие.

– Атопический или лимфатико-гипопластический тип конституции.

– Дефицит секреторного компонента IgA.

– Вегетативная дисфункция.

Учет факторов риска позволил выделить три основных группы риска по развитию CMC:

– дети, имеющие низкую массу тела при рождении;

– сибсы жертв СВМС (риск развития данного синдрома в 4–7 раз выше, чем в популяции);

– дети, перенесшие очевидные жизнеугрожающие состояния (ОЖС).

Выделение ОЖС в симптомокомплекс связано с фактом возникновения этого состояния у детей, погибших впоследствии от синдрома внезапной смерти. Клинически ОЖС представляет собой эпизод, характеризующийся комбинацией следующих признаков: апноэ, брадикардия, изменение цвета кожи (бледность или цианоз), мышечная гипотония и гипорефлексия, поперхивание. В 80 % случаев ОЖС возникает в период бодрствования детей.

Установлено, что СВМС в значительной мере связан с пост-гипоксическими состояниями, морфо-функциональной незрелостью, задержкой внутриутробного развития. Это предопределяет незрелость регуляторных процессов, приводящую к нарушению основных функциональных систем ребенка. Следствием внутриутробной гипоксии являются нарушения регуляторных центров стволовой части мозга, что вызывает функциональную дезадаптацию ребенка.

Определяющую роль в постановке диагноза СВМС играют результаты патолого-анатомического исследования. По мнению А.В. Цинзерлинга, детей, умерших от синдрома внезапной смерти, можно разделить на две группы: