1) соматовегетативный (соматовегетативно-инстинктивный) (0–3 года);
2) психомоторный (4-10 лет);
3) аффективный (7-12 лет);
4) эмоционально-идеаторный (12–16 лет).
При этом каждый последующий уровень не исключает признаков предыдущего, однако эти признаки выражены заметно слабее. Онтогенетически наиболее ранним является соматовегетативно-инстинктивный уровень, для которого характерны различные варианты так называемого невропатического синдрома (повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятности и др.). Выделение этого уровня продиктовано тем, что в данный возрастной период лучше всего сформирована вегетативная регуляция организма. Это означает, что самые различные психические расстройства в раннем возрасте, будь то невроз, резидуально-органическое расстройство или даже шизофрения, будут сопровождаться прежде всего подобной симптоматикой, и на таком уровне происходит реакция организма. Поэтому невроз у ребенка раннего возраста будет иметь особый характер: на первый план выйдут именно соматовегетативные признаки, перечисленные выше. И это понятно, поскольку в таком возрасте у ребенка не сформирована внутренняя речь, он совершенно не отдает себе отчета в том, что происходит. Следовательно, нарушения сна и аппетита в раннем возрасте являются рудиментами, или прообразами, «зрелого» невроза.
Еще раз отметим, что преимущественность того или иного уровня нервно-психического реагирования означает, что на каждом последующем уровне предыдущий не исчезает, а как бы отступает на задний план. На передний выходят расстройства более высокого уровня нервно-психического реагирования. То есть у взрослого пациента при невротических расстройствах сна и аппетита также будут фигурировать в клинической картине заболевания, но ведущее место займут нарушения идеаторного уровня.
Исходя из вышесказанного, часто невротическое или неврозоподобное (напоминающее «чистый», стрессогенный невроз, но в основе своей имеющее, как правило, остаточные явления раннего органического поражения ЦНС перинатального гене-за) расстройство как бы маскируется соматической патологией, допустим, более частым возникновением ОРЗ. Поэтому, если специалист неправильно установит диагноз, будет назначено лечение, нацеленное исключительно на респираторное заболевание, в то время как к такой терапии обязательно должны «подключаться» седативные средства. Ситуация неправильной диагностики и назначения неправомерного лечения достаточно часта, поэтому персонал домов ребенка должен быть знаком с особенностями раннего онтогенеза и психических расстройств в этот период.
Следовательно, этап диагностики в микропсихиатрии является крайне важным, особенно учитывая вышеперечисленные особенности раннего возраста, когда часто происходит как бы «мимикрия» одних расстройств под другие. От правильности оценки состояния напрямую зависит адекватность терапии психических нарушений
1. Факторы риска формирования психических расстройств у детей раннего возраста
Такими факторами риска являются:
1) психические заболевания у одного или обоих родителей;
2) патологии беременности, в том числе токсикозы беременности, нефропатия, эклампсия, угроза выкидыша, внутриутробная гипотрофия, переношенная беременность и др.;
3) инфекционные заболевания в период беременности; лекарственные интоксикации, в том числе вследствие употребления психотропных препаратов;
4) употребление алкоголя и наркотиков, табакокурение в период беременности;
5) материнские стрессы различного генеза в период беременности;
6) патологии родов, в том числе кесарево сечение, затяжные или стремительные роды, использование ручного пособия, щипцов, вакуум-экстрактора;
7) наличие врожденных заболеваний, в том числе вследствие поражения генетического материала, например синдрома Дауна (часто приводящего к формированию выраженной умственной отсталости и нередко к развитию психопатоподобного синдрома), фенилкитонурии (при которой в случае несвоевременной диагностики и лечения также часто развивается выраженная умственная отсталость);
8) позднее прикладывание ребенка к груди;
9) отказ от ребенка;
10) тяжелые нейроинфекции в раннем постнатальном периоде;
11) серьезные психические травмы в раннем постнатальном периоде;
12) конфликты в семье, развод родителей;
13) смерть родителей;
14) неправильные методы воспитания, в том числе отвергающее, враждебное отношение к ребенку;
15) низкий социальный уровень семьи;
16) большая семья (больше 4–5 детей), в том числе из-за возникновения сиблингового соперничества.
1) Отклонения в системе мать-дитя, в частности в виде «выкручивания» младенца из материнских объятий, отказа от кормления, укусов в грудь, агрессии по отношении к матери;
2) отсутствие страха посторонних, отсутствие чувства края, высоты;
3) феномен «ухода в себя»;
4) позднее начало гуления, молчаливость, отсутствие лепета, некоммуникативный характер речи;
5) отсутствие или искажение «комплекса оживления», отсутствие смены настроения, бедность мимики, обеднение эмоциональных контактов;
6) неправильное использование личных местоимений, затруднения в идентификации пола;
7) перевоплощения, утратившие игровой характер;
8) отсутствие понимания разницы между одушевленными и неодушевленными предметами (протодиакризис);
9) наличие психических автоматизмов («волшебник во рту, который говорит моим голосом»);
10) своеобразные страхи («тетя оторвет мою голову и выбросит на помойку»);
11) немотивированная агрессия по отношению к детям и персоналу;
12) аутоагрессия с нанесением повреждений;
13) преднамеренное стойкое деструктивное поведение.
В последние годы возросло число так называемых пограничных расстройств, прежде всего невротического уровня. По данным Г.В. Козловской, их распространенность среди популяции детей раннего возраста составляет 6,9 %, а экстенсивность во всей психопатологии – 71 %. Соответственно, этим расстройствам уделяется наибольшее внимание.
Невротические расстройства:
Астеновегетативный синдром:
• нарушения сна и аппетита;
• капризность;
• раздражительность;
• запоры или поносы;
• иногда нарушения терморегуляции.
Анаклитическая депрессия.
Специфическое расстройство при разлуке с матерью, протекающее в два этапа: сначала – протестная реакция, затем – адинамия, анорексия, безразличие к окружающему, вплоть до необратимой остановки в развитии.
Невротическая депрессия.
Возникает в условиях эмоциональной депривации и проявляется в виде:
• плаксивости;
• капризности;
• нарушения сна;
• анорексии или булимии;
• иногда – регресс поведения и утрата ранее приобретенных навыков.
Навязчивости:
• сосание кулачка, тряпочек, белья;
• моргание;
• разнообразные раскачивания;
• простые ритуальные действия на втором и третьем году (рудименты «взрослых» ритуалов: постукивания определенное число раз, повторение определенных фраз и др.).
Истериформные проявления:
• крики;
• визжание;
• бурные рыдания с падением на пол.
Все это делается для привлечения внимания и достижения желаемого.
Страхи. Возникают после падений, неожиданных и громких звуков, появления незнакомых людей и животных, окатывания водой, устрашающих рассказов, угроз, скандалов, запугиваний.
Ночные страхи:
• приступообразность;
• возникновение чаще в просоночном состояния;
• аффект страха сопровождается двигательным возбуждением по типу оборонительных движений, галлюцинациями, являющимися продолжением сновидений.
Аффективно-респираторные приступы: