Рис. 14. Зависимость между значениями максимальной систолической скорости (МСС) в средней мозговой артерии (СМА) и величиной гемоглобина (НЬ) в крови плода (G. Mari. Ultrasound Obstet. Gynec. 2005. V. 25. P. 323–330)

Этим же авторам удалось описать зависимость значений гемоглобина в крови плодов от срока физиологической беременности. Их последующие исследования показали, что имеется прямая корреляционная зависимость между значениями максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии плода и величиной гемоглобина в его крови, выраженных в МоМ (рис. 14).

Известно, что содержание гемоглобина в крови плода является величиной переменной, зависящей от срока беременности и нарастающей с его увеличением. Поэтому G. Mari и соавторы разработали классификацию степеней тяжести анемического синдрома у плода, выразив величину гемоглобина (НЬ) в МоМ (табл. 3). Подобная интерпретация результатов определения гемоглобина позволяла верифицировать степень тяжести анемического синдрома у плода независимо от срока беременности.Позднее авторам удалось установить, что максимальная систолическая скорость в средней мозговой артерии не всегда меняется у плодов, имеющих анемию легкой степени. Более четкой эта прямая зависимость между скоростью кровотока в средней мозговой артерии плода и гемоглобином становилась при увеличении тяжести анемического синдрома.

Таблица 3 Классификация степеней тяжести анемического синдрома у плода (G. Mari, 1995)

Однако если анемия у плода продолжала прогрессировать и достигала крайней степени тяжести, беспредельного роста максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии не наблюдалось.

Оказалось, что у плода гипердинамический тип мозгового кровообращения, при котором максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии начинает превышать 1,5 МоМ по отношению к ее физиологической величине, начинает формироваться при снижении гемоглобина в крови ниже 0,65 МоМ от среднего уровня, характерного для каждого срока беременности. Считают, что процесс формирования гипердинамического кровообращения является адаптивной реакцией, развивающейся на фоне нарушения оксигенации ткани мозга и снижения вязкости крови. Он направлен на оптимальное обеспечение оксигенированной кровью жизненно важных органов плода путем увеличения сердечного выброса, венозного возврата к сердцу и, как следствие, скорости кровотока в крупных сосудах. Наиболее ранние проявления, характерные для подобной адаптивной реакции, можно наблюдать именно в мозговых сосудах плода.

В 2002 году R. Zimmerman и соавторы опубликовали исследование, в котором при выборе срока проведения инвазивных вмешательств у плодов, они опирались на повышение у них максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии выше 1,5 МоМ. На основании этого исследования был сделан вывод, что в некоторых случаях для лучшей верификации анемического синдрома оценка этой скорости кровотока должна производиться у плода чаще, чем один раз в 2–3 недели. Кроме того, авторы показали, что число ложноположительных результатов диагностики анемии у плодов на основании измерения максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии увеличивается после 35-й недели беременности. Это связано с созреванием у плода в конце беременности ауторегуляции мозгового кровообращения. Кроме того, в эти сроки у плодов формируются функциональные поведенческие состояния – цикл активность-покой. При этом повышенная максимальная систолическая скорость может регистрироваться в том случае, если она измеряется в начале спокойной фазы цикла, следующей за активной фазой.

J.L. Bartha и соавторы (2005) проанализировали 6 исследований разных авторов, проведенных с 1990 по 2004, в которых авторы изучали зависимость максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода и тяжести анемии. Авторы этих исследований сопоставляли два разных критерия для определения анемии тяжелой степени у плодов: метод оценки уровня гемоглобина (<4SD), предложенный К. Nicolaides и соавторами (1988), и нормативные значения гемоглобина, предложенные G. Mari и соавторами (<0,65 МоМ). J.L. Bartha и соавторы сделали вывод о том, что чувствительность и специфичность этих методов не различалась. При этом во всех работах подтверждалось, что после 34 недель беременности чувствительность и специфичность допплерометрического метода диагностики тяжелой анемии на основании определения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плодов несколько снижались.

Сопоставление максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии плодов проводилось как с гемоглобином, так и с гематокритом пуповинной крови, полученной непосредственно после допплерометрии. Долгое время считали, что независимо от срока беременности снижение гематокрита в крови плода ниже 30 % является диагностическим критерием для выполнения внутриутробных трансфузий. Однако использование этого диагностического критерия приводило к расширению числа трансфузий, выполняемых у плодов при анемии легкой степени. В этом случае риск самой манипуляции порой был неоправданно высок по сравнению с целесообразностью и необходимостью осуществить фетальную операцию.

На начальном этапе апробации метода диагностики анемии по максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии у плода его чувствительность и специфичность колебалась, по данным ряда авторов, от 7 до 100 %. По мнению G. Mari, этот разброс объяснялся методическими ошибками, допущенными при его использовании. Они заключались в попытках использовать метод после 34-й недели беременности и нарушениями анатомического стандарта при проведении допплеромерии в средней мозговой артерии.

G. Mari и соавторы (2005) показали, что для допплерометрических измерений максимальной систолической скорости кровотока в этом сосуде целесообразно использовать любой сегмент средней мозговой артерии за исключением области ее разделения на конечные ветви. Авторы предложили проводить измерения только в проксимальном отделе средней мозговой артерии вблизи ее отхождения от внутренней сонной артерии, поскольку допплерометрия в дистальном отделе часто приводила к смещению пробного объема на одну из конечных ветвей сосуда. Использование такого методического подхода сводило к минимуму необходимость коррекции угла инсонации.

В последующем было проведено сравнение чувствительности и специфичности допплерометрического метода и уже применявшегося ранее метода определения AOD450 в амниотической жидкости с целью диагностики анемического синдрома у плода при изоиммунизации. В исследованиях G. Mari и соавторов (1997), L. Pereira и соавторов (2003) и многоцентровом исследовании D. Oepkes и соавторов (2004) было показано, что при диагностике тяжелых форм анемии метод, основанный на повышении более 1,5 МоМ максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии, превосходит по чувствительности и специфичности метод определения оптической плотности околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза. Авторы показали, что чувствительность метода приближается к 100 % с частотой ложноположительного результата около 12 %. Очень важным явилось то обстоятельство, что метод является неинвазивным,

а, следовательно, безопасным для плода и пациентки. Даже те авторы, которые считали, что сопоставляемые методы имеют равную чувствительность и специфичность рекомендовали именно допплерометрический метод в качестве скринингового, поскольку он является неинвазивным. Кроме того, по данным Н. Van Dongen и соавторов (2005), только этот метод может быть использован для диагностики тяжелой анемии у плода в случаях изоиммунизации по антигенам системы Келл.

В дальнейшем D. Oepkes и соавторы (2006) показали, что определение скорости кровотока в средней мозговой артерии можно использовать для определения сроков кордоцентеза и переливаний крови плоду при изоиммунизации. В свою очередь Т. Stefos и соавторы (2002) и G. Mari и соавторы (2005) проанализировали, как менялась скорость кровотока в средней мозговой артерии плода после проведения внутриутробных трансфузий. Было доказано, что скорость кровотока, измеренная в этом сосуде после переливания донорской крови плоду, достоверно снижается. Последующие исследования показали, что допплерометрическая оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии может быть использована и для диагностики анемии у плодов, которым уже были выполнены внутриутробные гемотрансфузии.