В работах, выполненных в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, было показано, что в 50–70 % случаев у сенсибилизированных беременных, плоды которых нуждались во внутриутробных или постнатальных трансфузиях, встречалось сочетание IgG1 с IgG3 в различных концентрациях или их изолированное выявление в высокой концентрации – 1: 100. Так, IgG1 в титре 1: 100 были обнаружены у 86 % беременных, у плодов которых при рождении была обнаружена тяжелая аллоиммунная анемия. При этом IgG3 в концентрации 1: 100 выявляли во всех случаях, если пациентка имела очень высокий суммарный титр антиэритроцитарных антител (> 1:4096). A IgG3 в концентрации 1: 100 не были выявлены ни разу при уровне антител в крови матери ниже 1: 64.
Сочетание IgG1 и IgG3 было выявлено лишь у трети (39 %) беременных, плоды и новорожденные которых в инвазивном лечении не нуждались. При этом у большей части женщин эти антитела имелись в низкой концентрации. Кроме того, неагрессивные субклассы иммуноглобулинов – IgG2 и IgG4 – выявлялись только у беременных, не потребовавших фетальных операций.
В наших исследованиях не было обнаружено зависимости между каким-либо конкретным субклассом антиэритроцитарных антител, выявленным в крови сенсибилизированных беременных, и ультразвуковыми маркерами гемолитической болезни, обнаруженными у плода.
С целью подтверждения наличия гемолиза эритроцитов после родов в крови новорожденных выполняют непрямую реакцию Кумбса для выявления с помощью антиглобулиновых сывороток неполных эритроцитарных антител. Однако следует помнить, что результат этой реакции не всегда достоверно отражает наличие заболевания у плода.
В некоторых случаях может наблюдаться ложноотрицательный результат реакции Кумбса. С одной стороны, это может объясняться тем, что реакция выполняется с эритроцитами циркулирующей крови, в то время как основная масса эритроцитов, покрытых антителами, накапливается в крови, сконцентрированной в депо. С другой стороны, реакция Кумбса может быть отрицательна у новорожденных, имевших в антенатальном периоде неоднократные внутриутробные трансфузии из-за тяжелого течения аллоиммунного заболевания. В данном случае ложноотрицательная реакция Кумбса, наблюдающаяся у новорожденных, объясняется выраженным подавлением гемопоэза на фоне тяжелого гемолиза эритроцитов и циркуляцией большого объема донорской крови.
На рисунке 4 представлена сравнительная частота различных клинических проявлений гемолитической болезни, выявляющихся у новорожденных, при наличии в крови матери lgGx в различных концентрациях: 1:100 и 1:1.
Рис. 4. Сравнение встречаемости клинических проявлений гемолитической болезни новорожденных при выявлении в крови матери IgG 1 1:100 и 1:1
Как видно из рисунка 4 у новорожденных, имевших в крови матери IgG1 в высокой концентрации (1:100), чаще развивались желтуха, анемия и гепатоспленомегалия, а, следовательно, диагностировалась желтушноанемическая форма заболевания, чем у таковых, матери которых имели в крови антитела этого субкласса в низкой концентрации (1:1).
Таким образом, исследование в крови субклассов антиэритроцитарных антител позволяет сформировать группу риска сенсибилизированных беременных, имеющих риск развития у плода аллоиммунного заболевания, предполагать его тяжесть и форму. Однако по результатам иммуногематологических исследований невозможно установить тяжесть анемического синдрома у плода, а, следовательно, определить сроки проведения внутриутробных трансфузий.Схема полного иммуногематологического обследования, рекомендованная беременным в методическом письме Минздравсоцразвития (2008) представлена на схеме 1.
Схема 1. Иммуногематологическое обследование беременных
Данные о группе крови, резус-принадлежности и аллоантителах пациентки выносят на лицевую страницу обменной карты беременной или истории родов.
Неинвазивная инструментальная диагностика
Ультразвуковая фетометрия и плацентометрия
Ведущим методом неинвазивной диагностики аллоиммунной эритропении у плода является ультразвуковой. Эхографическое исследование, проводимое у пациенток группы риска по развитию заболевания, должно решать, помимо входящих в скрининг, специфические задачи.
Прежде всего, необходимо выявить у плода ультразвуковые биометрические признаки, характерные для развития аллоиммунного заболевания, а также провести допплерометрическую оценку плодового кровотока, свидетельствующую о наличии/отсутствии гипердинамического типа мозгового кровообращения, характерного для выраженной анемии.
У плодов, не имеющих отечного синдрома, рутинное эхографическое исследование часто бывает мало чувствительным. Однако корректно выполненная ультразвуковая плаценто– и фетометрия, включающая измерение размеров печени и селезенки, позволяет заподозрить развитие заболевания у плода на этапе активации процессов экстрамедуллярного кровообращения или начальных признаков отека.
К ранним ультразвуковым признакам развивающегося аллоиммунного заболевания, прежде всего, относят увеличение толщины и изменение структуры плаценты («симптом матового стекла») (рис. 5 А, Б на стр. 65).
Как показано на рисунке 5 эхоструктура плаценты при развитии заболевания меняется: ее контуры становятся более ровные, исчезают синусы, а толщина плаценты увеличивается и в доношенном сроке может достигать 8-10 см.
По данным В. Н. Демидова (1981), увеличение размеров плаценты является одним из наиболее ранних признаков гемолитической болезни плода. При этом, по результатам работ О. Б. Паниной и соавторов (1989), было отмечено, что большее значение в диагностике гемолитической болезни плода имеет не только толщина, но и объем плаценты. Авторы показали, что толщина плаценты превышает норму лишь у трети пациенток, имеющих заболевание у плода. Было установлено, что хотя при гемолитической болезни объем плаценты увеличивается при всех степенях ее тяжести, однако наибольший прирост наблюдается при тяжелой форме заболевания. Наряду с этим авторы считают важным также учитывать понедельный прирост объема плаценты.
В исследованиях, проведенных в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, было проанализировано, в каком количестве случаев регистрируется утолщенная (свыше 90-го процентиля для конкретного срока беременности) плацента у сенсибилизированных беременных, плоды которых имеют тяжелую анемию, требующую внутриутробной коррекции. Оказалось, что этот признак обнаруживался только у 47 % таких женщин. Кроме того, утолщенная плацента была выявлена только у 10 % женщин, новорожденные которых имели желтушную или желтушно-анемическую форму заболевания, при которой наблюдалась анемия легкой степени.
Таким образом, даже при тяжелой степени аллоиммунизации патологические значения толщины плаценты наблюдаются не более чем у половины сенсибилизированных беременных.
Поскольку в ряде исследований было установлено, что при развитии гемолитической болезни у плода толщина плаценты более 4 см наблюдается только в половине случаев, метод оценки объема плаценты не является специфичным для диагностики заболевания, его формы и степени тяжести. При этом, как показали М. В. Федорова и Е. П. Калашникова (1986), при наличии у беременной плацентарной недостаточности объем плаценты может быть даже снижен при тяжелых формах гемолитической болезни. Однако этот признак продолжают оценивать в комплексе с другими эхографическими и допплерометрическими параметрами.
Кроме того, именно морфологические изменения в плаценте, как считают большинство авторов, являются причиной развития у беременной так называемого «зеркального синдрома», характеризующегося появлением водянки не только у плода, но и у матери.
Одним из самых характерных признаков крайне тяжелой гемолитической болезни плода является отечный синдром. Его научились выявлять антенатально практически сразу после внедрения в широкую практику ультразвукового исследования. Выраженный отечный синдром у плода характеризуется асцитом, гидротораксом, гидроперикардом.