Таким образом, в настоящее время основным критерием тяжелой анемии, требующим проведения лечебных мероприятий у плода при аллоиммунной эритропении, считают максимальную систолическую скорость кровотока в средней мозговой артерии плода, которая превышает физиологическую более чем в полтора раза (более 1,5 МоМ) для каждого срока беременности. Этот диагностический критерий является эффективным до 35-й недели беременности. В дальнейшем обратная зависимость между скоростью кровотока в средней мозговой артерии и уровнем гемоглобина у плода нарушается.

Разработку метода оценки тяжести анемического синдрома у плода по измерению максимальной систолической скорости кровотока в его средней мозговой артерии относят к одному из наиболее значимых открытий в фетальной медицине, повлекших изменения стандартов ведения беременности при подозрении на данную патологию. В настоящее время уже около 70 % исследователей в мире используют именно этот метод для диагностики тяжести анемического синдрома у плодов пациенток группы риска.

Павловой Н. Г. и соавторами (2007) было проведено собственное исследование по определению чувствительности и специфичности допплерометрического метода определения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии для выявления тяжелого анемического синдрома у плода при изоиммунизации у матери. Наш собственный опыт свидетельствует о том, что в популяции Российской Федерации этот неинвазивный метод в отношении первичной диагностики у сенсибилизированных беременных тяжелого анемического синдрома у плода работает с чувствительностью 100 %, специфичностью – 94,1 %, предсказательной ценностью положительного результата – 100,0 %; предсказательной ценностью отрицательного результата – 94,1 %; точностью предсказания – 94,7 %.

Таким образом, гипердинамический тип мозгового кровообращения, обнаруженный на основании определения МСС кровотока в СМ А плодов более 1,5 МоМ, с максимальной чувствительностью и специфичностью выявлял анемию перед первыми внутриутробными трансфузиями.

В процессе выполнения исследования стало ясно, что подобных результатов можно достигнуть только при строгом соблюдении методических условий выполнения допплерометрических исследований по определению максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии плода.

Допплерометрическое исследование максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода необходимо выполнять на ультразвуковом аппарате экспертного класса с возможностью ручной коррекции угла инсонации. При этом, необходимо получить аксиальное сечение головки плода на уровне сфеноидальных костей. Далее, с помощью цветного допплеровского картирования (ЦДК) следует визуализировать Виллизиев круг, затем одну из средних мозговых артерий вдоль сфеноидальной кости по направлению кпереди и латерально. Измерение максимальной систолической скорости кровотока нужно производить в проксимальном отделе средней мозговой артерии на 1–2 мм выше ее отхождения от Виллизиева круга при угле инсонации равном нулю. При необходимости следует провести коррекцию угла инсонации вручную (рис. 15 на стр. 68).

При отработке техники вышеуказанной диагностической манипуляции на первых порах большинство авторов рекомендуют дублировать и сопоставлять измерения, выполненные у одной и той же пациентки двумя-тремя наиболее опытными врачами ультразвукового отделения. Это позволит достичь желаемого успеха в диагностике у плода анемии, сделать допплерометрию основным методом ее верификации и, как следствие, минимизировать количество инвазивных манипуляций, проводимых пациенткам группы риска ее развития.

В нашем исследовании было показано, что у сенсибилизированных беременных, плодам которых потребовались внутриутробные трансфузии для коррекции анемии, гипердинамический характер кровообращения в средней мозговой артерии начинал выявляться в 35 % случаев в 20–24 недели, в 36 % – в 25–28 недель, а у 29 % – в 30–34 недели. При этом достоверно раньше такой тип кровообращения развивался у плодов тех беременных, которые имели отягощенный гемолитической болезнью плода и новорожденного акушерский анамнез. Другие анамнестические факторы, влияющие на время появления гипердинамики мозгового кровотока, нами не выявлены. При этом у плодов, имевших отек, максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии повышалась до 2,2 МоМ по отношению к средней, характерной для срока беременности.

Выявление гипердинамического типа мозгового кровообращения у плода при допплерометрии в средней мозговой артерии мы считали показанием для выполнения диагностического кордоцентеза с целью подтверждения наличия анемического синдрома и последующей внутрисосудистой трансфузией донорских эритроцитов.

После окончания трансфузии, в результате которой содержание гематокрита в крови плода увеличивалось в среднем в 2,5 раза и достигало 40–45 %, мы проводили допплерометрию повторно. В послеоперационном периоде у всех плодов максимальная систолическая скорость не превышала 1,5 МоМ и составляла в среднем 1,38 МоМ.Сроки выполнения последующих трансфузий плодам мы определяли по данным динамического допплерометрического наблюдения. Повторные трансфузии проводили, если максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии плода опять превышала 1,5 МоМ.

Таблица 4 Значения максимальной систолической скорости кровотока (МССК) в средней мозговой артерии (СМА) и гемоглобина в крови плодов перед внутриутробными трансфузиями при тяжелой сенсибилизации, МоМ

С. В. Нагорнева (2010) провела сопоставление средних значений максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии и средних значений гемоглобина в крови плодов, определенных перед трансфузиями (табл. 4).

Как видно из таблицы 4, максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плодов перед проведением переливаний была выше 1,5 МоМ в среднем на 17,3 %. При этом гемоглобин в крови плодов соответствовал анемии средней степени тяжести (менее 0,64 МоМ). Наблюдалась обратная корреляционная зависимость между максимальной систолической скоростью кровотока в средней мозговой артерии плода и его гемоглобином (г=-0,41; р<0,001).

В наших исследованиях с целью уточнения значения допплерометрического исследования скорости мозгового кровотока для диагностики анемии у плода было проведено сопоставление значений максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии и исходных показателей красной крови плодов перед первыми и всеми последующими трансфузиями (табл. 5).Как видно из таблицы 5, что хотя максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плодов перед началом первой и следующих за ней трансфузиями достоверно не различались, однако средние значения гемоглобина в крови плодов перед началом повторных трансфузий были достоверно выше на 34,8 %, чем таковые, полученные до начала первого переливания. Значит динамическое наблюдение за сенсибилизированными пациентками позволяет своевременно диагностировать рецидив анемического синдрома у плодов и провести повторную его коррекцию.

Таблица 5 Значения максимальной систолической скорости (МСС) кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плодов и уровня гемоглобина в крови плодов перед первой и следующими трансфузиями, МоМ

В наших исследованиях было выявлено, что чем выше была измеренная перед родами максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плода, тем ниже был гематокрит у новорожденных. Мы проанализировали, насколько эффективен этот метод, примененный непосредственно перед родоразрешением в конце беременности (в 35–37 недель), для диагностики анемии, ожидаемой у новорожденных сенсибилизированных беременных. Анализ показал, что оценка точности прогнозирования анемии у новорожденных, характеризовалась следующими операционными характеристиками: чувствительностью – 77,8 %; специфичностью – 65,3 %; предсказательной ценностью положительного результата – 29,2 %; предсказательной ценностью отрицательного результата – 94,1 %; точностью предсказания – 67,2 %.