После атаки сибирской язвы внимание было сосредоточено на создании в правительстве институтов, которые могли бы возглавить ответные действия в случае биотеррористической атаки. Для этого требовалось законодательство и финансирование. Сначала был принят Закон о безопасности общественного здравоохранения и готовности к биотерроризму 2002 года. Этот закон имел ряд важных особенностей. Он учредил должность помощника секретаря в Министерстве здравоохранения и социальных служб, который будет отвечать за координацию действий в случае национальной чрезвычайной ситуации. Он создал стратегический запас вакцин, фармацевтических препаратов и медицинских принадлежностей, которые будут доступны в случае национальной чрезвычайной ситуации. В нем также были определены полномочия федерального правительства по оказанию помощи властям штатов и местным властям в случае национальной чрезвычайной ситуации, включая возможность предоставления финансирования для местного планирования действий в чрезвычайных ситуациях и создание Национальной системы медицины катастроф, которая позволяет добровольцам из числа медицинских работников оказывать помощь в наиболее нуждающихся районах в случае чрезвычайной ситуации. Эти полномочия, конечно же, оказались бесценными во время пандемии COVID-19.
В 2006 году законодательство было обновлено Законом о готовности к пандемии и всем опасностям. Одной из наиболее важных особенностей этого закона стало создание Управления по перспективным биомедицинским исследованиям и разработкам, или BARDA, как его еще называют. BARDA отвечает за разработку и закупку вакцин, лекарств, медицинских препаратов и других контрмер для борьбы с последствиями биотеррористической атаки, а также пандемического гриппа и других новых заболеваний. Хотя о COVID-19 никто не думал, когда создавалась BARDA, вспышка атипичной пневмонии в Китае в 2003 году стала еще одним тревожным сигналом.
Когда мы спросили Ричарда Данцига, что он думает об уровне готовности к пандемии COVID-19, он сказал, что, по его мнению , страна находится в гораздо лучшем положении благодаря принятым ранее мерам. Никто бы не сказал, что Соединенные Штаты работали как хорошо отлаженная машина, но некоторые основные элементы были на месте. Например, операция Warp Speed, в ходе которой были созданы вакцины COVID-19, в том числе новые мРНК-вакцины, была бы невозможна, если бы не было этих предыдущих институциональных элементов - составных частей машины реагирования на чрезвычайные ситуации.
Могло быть и лучше, но сработало, когда нам это было нужно. Если бы угроза не была воспринята всерьез за полтора десятилетия до этого, все части не были бы на месте.
Доктор Ники Лури вернулась в правительство в 2009 году в качестве помощника секретаря по вопросам готовности и реагирования в Министерстве здравоохранения. Эту должность часто называют по ее инициалам - "Аспер". Она была создана в рамках реформ, проведенных после 11 сентября, и задачей Лури было обеспечить готовность страны к крупным событиям в области здравоохранения. Как и Данциг, она вспоминает, что многие важные детали собирались медленно, но верно, с течением времени, в том числе доходя до штатов и местных органов власти. Некоторые из моих самых приятных воспоминаний о работе в ASPR - это когда люди останавливали меня в аэропортах и говорили: "Так это вы тот человек, который отвечает за то, чтобы мы проводили эти учения по борьбе с торнадо или учения, и мы вас проклинали. Мы ненавидели каждую минуту. Но знаете что, торнадо разрушил нашу больницу, и мы спасли жизни".
Лури с уважением относится к тому, что военные уделяют особое внимание боеготовности. Возможно, частично это связано с тем, что, будучи сотрудником Службы общественного здравоохранения США, которая находится под руководством Генерального хирурга, она была частью военной службы. Служба общественного здравоохранения США является одной из национальных служб в форме. Традиция ношения униформы восходит к 1870-м годам.
Возможно, Лури не ссылается на уроки, которые военные извлекли из операции "Смит" в Корее, где подразделения, участвовавшие в первоначальном реагировании, были перевешены и перебиты, но она знает, что значит быть готовым, причем постоянно. "Я думаю, что одна из реальных проблем во всей этой области, и особенно в области общественного здравоохранения и готовности здравоохранения, заключается в том, что вы переживаете эти циклы бумов и спадов финансирования или циклы паники и пренебрежения. Если вы работаете в департаменте здравоохранения, вы живете на пайке чрезвычайного дополнения после последнего кризиса до следующего кризиса, и через шесть-девять месяцев вы получаете некоторый приток финансирования. В такой системе нельзя играть".
Она знает, что постоянная готовность означает, что не все будет использовано, запасы закончатся, срок годности вакцин и лекарств истечет. Но, опять же, она сравнивает готовность общественного здравоохранения с готовностью армии. "И все же люди говорят: "Боже мой, мы потратили все эти деньги, которые мы вложили, ну, знаете, купили все эти моноклональные антитела. Мы купили все эти вакцины. Мы сделали все эти вещи. Мы не использовали их. Какая трата! Когда мы строим реактивный истребитель, и нам не нужно его использовать, мы же не говорим, что это пустая трата, верно? Но мы не всегда думаем о подготовке к эпидемиям, пандемиям и тому подобным вещам, как мы думаем о подготовке к другим вопросам национальной безопасности, и обо всех последующих последствиях этих вещей. И у нас очень, очень короткая память".
У Лури были свои трудности на посту ASPR, хотя и не такие масштабные, как пандемия COVID-19. Она смогла увидеть, как работает и не работает система.
Вспоминая вспышку лихорадки Эбола в Западной Африке в 2013-2014 годах, Лури заметил: "Мы как бы наблюдали за ней. И один из моих сотрудников пришел и сказал: "Вы заметили, сколько медицинских работников умирает в Либерии?". Мы посмотрели на него и поняли, что это действительно серьезная проблема. Мы обратились в CDC, но они не обратились к нам. Когда произошел случай в Лагосе, люди действительно испугались. В тот момент я сказал: "Давайте проанализируем вселенную и посмотрим, работает ли кто-нибудь над вакциной против Эболы"".
Следующим шагом стало то, что Лури переняла от своих долгих лет работы в Службе общественного здравоохранения. Немедленно приступайте к действиям. Потеря времени означает потерю жизни. Она любит говорить о трамплинах и съездах с трамплинов. Она искала трамплин.
"У нас было сотрудничество между министерствами здравоохранения и обороны четырех стран, и у нас была эта секретная база данных о том, над чем все работают. Мы зашли туда, и, о чудо, здесь был кандидат на вакцину против Эболы, созданный в Агентстве общественного здравоохранения Канады, который пролежал во льду десять лет. Мы позвонили им и спросили: "Что за история?". И знаете, примерно через двадцать четыре часа я принял решение, что нам нужно достать ее из льда и посмотреть, сможем ли мы разработать вакцину против Эболы".
Но в этой истории есть одна изюминка. Ее полномочия были ограничены. Законодательство, принятое в результате биотеррористических угроз 1990-х и 2000-х годов, дало ей возможность действовать быстро против угроз биотерроризма. Средства были специально выделены только на эти случаи, но не на другие. Не грипп. И уж точно не COVID, о появлении которого никто не знал.
"Я могу сделать это только потому, что по ряду причин Эбола была классифицирована как биологическая угроза. Поэтому я могу потратить на нее деньги на биотерроризм". У нее был запасной выход, и она им воспользовалась. По мнению Лури, в этом и заключается суть готовности и реагирования. Вопрос о том, является ли этот путь правильным для функционирования федерального правительства, остается открытым.
Это также критика Лури в отношении реакции на COVID-19. Она высоко оценила идею о том, что в рамках операции "Варп-Спид" вакцина против COVID была создана в рекордно короткие сроки. Но она считает, что усилия были предприняты слишком медленно. Она хотела, чтобы администрация Трампа действовала быстрее, чтобы она начала действовать, как только стало ясно, что происходит что-то серьезное. Она всегда искала возможность спуститься с трамплина. Если предупреждение не подействует, то можно свернуть на другую трассу. "Если бы они ввели Warp Speed на два месяца раньше, подумайте, сколько жизней мы бы спасли. И поэтому философия была такова, и мы часто делали это в отношении гриппа: вы должны ехать по трассе, вы всегда можете свернуть с нее, вы можете сделать это очень быстро. Но вы никогда не сможете наверстать упущенное время".
Когда мы вернулись к вопросу общей готовности общественного здравоохранения, Лури сказал следующее: "Я уже очень давно утверждаю, что необходимо создать что-то вроде постоянного чрезвычайного фонда инфекционных заболеваний, чтобы вы всегда могли воспользоваться этой возможностью, не спрашивая никого. Это довольно просто. Нам нужна современная система общественного здравоохранения во всех смыслах этого слова. Она должна функционировать как в повседневной жизни, так и в условиях кризиса. Она должна быть способна справиться с эпидемией опиоидов... она должна быть способна справиться с пандемией. Это действительно важная часть, которую мы должны создать. И это вопрос национальной безопасности. На мой взгляд, это императив национальной безопасности".
Федеральное правительство не контролирует департаменты здравоохранения штатов, но оно может установить руководящие принципы. Именно таким образом Лури хотела бы добиться большей согласованности в национальных ответных мерах. Она хотела бы, чтобы руководящие принципы передавались штатам и местным органам власти не путем установления контроля со стороны федерального правительства, а путем установления стандартов и протоколов. Соблюдение стандартов может быть связано с поступлением федерального финансирования. "В Министерстве здравоохранения нет отдельного человека или отдела, который бы отвечал за общественное здравоохранение. Это повсюду. Оно полностью оторвано от системы здравоохранения, что просто безумие. И у него нет механизмов для создания ожиданий, подотчетности, стандартизации на уровне штатов и на местном уровне. Итак, вы можете оставить федерализм нетронутым. И вы можете требовать от людей соответствия основным возможностям, у вас может быть система аккредитации, и вы можете предоставить людям ряд стимулов для достижения этих возможностей, что сделает их очень привлекательными для них. Вы можете повысить квалификацию рабочей силы, да много чего еще можно сделать. Итак, вам нужна современная система здравоохранения. Это потребует денег и некоторой реорганизации".