ГЛАВА 9.
Просоциальный стыд
Когда речь заходит о компульсивном чрезмерном потреблении, стыд - понятие по своей сути сложное. Он может быть как средством закрепления поведения, так и стимулом для его прекращения. Как же примирить этот парадокс?
Прежде всего, давайте поговорим о том, что такое стыд.
В современной психологической литературе стыд выделяется как эмоция, отличная от чувства вины. Это происходит следующим образом: Стыд заставляет нас плохо относиться к себе как к человеку, в то время как вина заставляет нас плохо относиться к своим действиям, сохраняя при этом позитивное самоощущение. Стыд - это дезадаптивная эмоция. Чувство вины - адаптивная эмоция.
Моя проблема с дихотомией "стыд-вина" заключается в том, что в эмпирическом плане стыд и вина идентичны. Интеллектуально я могу отделить ненависть к себе от "я хороший человек, который сделал что-то не так", но в тот момент, когда я испытываю чувство стыда и вины, это чувство идентично: сожаление, смешанное со страхом наказания и ужасом покинутости. Сожаление связано с тем, что о нем узнали, и может включать или не включать сожаление о самом поведении. Особенно силен ужас покинутости, который сам по себе является формой наказания. Это страх быть изгнанным, отвергнутым, перестать быть частью стада.
И все же дихотомия "стыд - чувство вины" затрагивает нечто реальное. Я считаю, что разница заключается не в том, как мы переживаем эту эмоцию, а в том, как другие реагируют на наш проступок.
Если в ответ на это другие отвергают, осуждают или сторонятся нас, то мы попадаем в цикл, который я называю деструктивным стыдом. Деструктивный стыд углубляет эмоциональное переживание стыда и настраивает нас на закрепление поведения, которое изначально привело к чувству стыда. Если в ответ на это другие люди прижимают нас к себе и дают четкие указания по искуплению/восстановлению, мы попадаем в цикл просоциального стыда. Просоциальный стыд смягчает эмоциональное переживание стыда и помогает нам прекратить или уменьшить постыдное поведение.
Исходя из этого, давайте начнем с разговора о том, когда стыд идет не так (т.е. деструктивный стыд), в качестве прелюдии к разговору о том, когда стыд идет правильно (т.е. просоциальный стыд).
Деструктивный стыд
Один из моих коллег-психиатров как-то сказал мне: "Если мы не любим своих пациентов, мы не сможем им помочь".
Когда я впервые встретил Лори, она мне не понравилась.
Она вела себя по-деловому, быстро сообщила, что пришла только потому, что ее направил лечащий врач, что, кстати, было совершенно необязательно, поскольку у нее никогда не было ни зависимости, ни других проблем с психическим здоровьем, и ей просто нужно было мне сказать об этом, чтобы она могла вернуться к "настоящему врачу" за лекарствами.
"Я сделала операцию по шунтированию желудка", - сказала она, как будто это должно служить достаточным объяснением опасно высоких доз лекарств, которые она принимала по рецепту. Как старомодная школьная учительница, она говорила, словно читая лекцию своему не слишком одаренному ученику. "Раньше я весила более двухсот фунтов, а теперь нет. Поэтому, конечно, у меня синдром мальабсорбции из-за перестройки кишечника, и поэтому мне нужно 120 миллиграммов "Лексапро", чтобы достичь уровня крови среднего человека. Вы, доктор, как никто другой должны это понимать".
Лексапро - антидепрессант, модулирующий нейротрансмиттер серотонин. Средние суточные дозы составляют 10-20 мг, поэтому доза Лори превышала норму как минимум в шесть раз. Антидепрессанты обычно не используются для получения кайфа, но за годы работы я сталкивался с такими случаями. Хотя операция Roux-en-Y, которую Лори перенесла для снижения веса, действительно может привести к проблемам с усвоением пищи и лекарственных препаратов, это было бы очень необычно, чтобы требовались такие высокие дозы. Здесь имело место что-то другое.
"Употребляете ли Вы другие лекарства или какие-либо другие вещества?"
"Я принимаю габапентин и медицинскую марихуану от боли. Для сна я принимаю Ambien. Это мои лекарства. Они нужны мне для лечения моих заболеваний. Я не знаю, что в этом плохого".
"Какие заболевания вы лечите?". Конечно, я читала ее карту и знала, что там написано, но мне всегда нравится слышать, как пациенты понимают свой диагноз и лечение.
"У меня депрессия и боль в ноге из-за старой травмы".
"Хорошо. В этом есть смысл. Но дозы большие. Мне интересно, приходилось ли Вам в жизни сталкиваться с тем, что Вы принимали больше вещества или лекарства, чем планировали, или использовали пищу или наркотики, чтобы справиться с болезненными эмоциями?"
Она напряглась, выпрямив спину, сцепив руки на коленях и крепко скрестив лодыжки. Казалось, что она может вскочить со стула и выбежать из комнаты.
"Я же сказала вам, доктор, что у меня нет такой проблемы". Она поджала губы и отвернулась.
Я вздохнул. "Давайте сменим тему", - сказал я, надеясь спасти наше неприятное начало. "Почему бы вам не рассказать мне о своей жизни, как в мини-автобиографии: где вы родились, кто вас воспитывал, каким вы были в детстве, основные вехи жизни, вплоть до сегодняшнего дня".
Как только я узнаю историю пациента - те силы, которые сформировали его, чтобы создать человека, которого я вижу перед собой, - анимус исчезает в тепле сопереживания. По-настоящему понять человека - значит заботиться о нем. Именно поэтому я всегда учу своих студентов и ординаторов-медиков, которые стремятся разложить опыт на дискретные блоки, такие как "история нынешнего заболевания", "исследование психического состояния" и "обзор систем", как их учили, фокусироваться на истории. История возвращает человечность не только пациенту, но и нам самим.
-
Лори выросла в 1970-х годах на ферме в штате Вайоминг, будучи младшей из трех братьев и сестер, которых воспитывали ее родители. Она помнит, что с раннего возраста чувствовала, что она не такая, как все.
"Что-то со мной было не так. Я не чувствовал, что принадлежу себе. Я чувствовал себя неловко и не на своем месте. У меня был дефект речи, шепелявость. Я всю жизнь чувствовала себя глупой". Очевидно, что Лори была очень умна, но наши ранние представления о себе играют большую роль в нашей жизни, вытесняя все свидетельства обратного.
Она помнила, как боялась своего отца. Он был склонен к гневу. Но еще большей угрозой в их доме был призрак карающего Бога.
"Когда я рос, я знал, что Бог проклят. Если ты не был совершенен, ты попадал в ад". В результате убеждение себя в том, что она совершенна или, по крайней мере, более совершенна, чем другие люди, стало важной темой всей ее жизни.
Лори была средней ученицей и спортсменкой выше среднего. Она установила рекорд средней школы в беге на 100 м с барьерами и начала мечтать об Олимпиаде. Но в младших классах средней школы она сломала лодыжку, бегая с барьерами. Ей потребовалась операция, и ее начинающаяся беговая карьера фактически закончилась.
"Единственное, что я умел делать хорошо, было отнято. Тогда я начал есть. Мы останавливались в "Макдональдсе", и я мог съесть два "Биг-Мака". Я гордился этим. К тому времени, когда я поступил в колледж, меня уже не волновал мой внешний вид. На первом курсе я весил 125 килограммов. К моменту окончания колледжа и поступления в медицинский техникум я весила 180 кг. Я также начал экспериментировать с наркотиками: алкоголем, марихуаной, таблетками... в основном с викодином. Но моим любимым наркотиком всегда была еда".
Следующие пятнадцать лет жизни Лори прошли в скитаниях. Город за городом, работа за работой, парень за парнем. Как медицинский техник, она могла легко найти работу практически в любом городе. Неизменным в жизни Лори было то, что она посещала церковь каждое воскресенье, где бы она ни жила.
В это время она использовала еду, таблетки, алкоголь, марихуану - все, что могла достать, чтобы убежать от себя. В обычный день она съедала на завтрак порцию мороженого, перекусывала на работе и принимала "Амбиен", как только возвращалась домой. На ужин она съедала еще одну порцию мороженого, "Биг Мак", картофель фри "Суперсайз" и диетическую колу, затем еще два "Амбиена" и "большой квадрат торта" на десерт. Иногда она принимала Ambien в конце смены, чтобы получить толчок к приходу домой.
Если я не давал себе спать после приема "Амбиена", то получал кайф. Потом я принимал еще две таблетки через два часа, и мне становилось легче. Эйфория. Почти так же хорошо, как от опиоидов".
Она повторяла этот или похожий цикл изо дня в день. В дни отдыха она смешивала снотворное с лекарством от кашля, чтобы получить кайф, или пила алкоголь до опьянения и вступала в рискованное сексуальное поведение. К тридцати годам Лори жила одна в городском доме в Айове, проводила свободное время под кайфом и слушала американского радиоведущего и теоретика заговоров Гленна Бека.
"Я был убежден, что наступает конец света. Армагеддон. Мусульмане. Иранское вторжение. Я купил кучу газа в контейнерах. Я хранил их в своей дополнительной спальне. Потом я поставил их на патио под брезентом. Я купил винтовку 22-го калибра. Потом я понял, что могу взорваться, и стал заправлять свою машину газом из контейнеров, пока он весь не кончился".
На каком-то уровне Лори понимала, что ей нужна помощь, но боялась попросить ее. Она боялась, что если признает, что не является "идеальной христианкой", то люди отшатнутся от нее. Иногда она намекала на свои проблемы прихожанам, но в результате тонкого общения поняла, что есть определенные типы проблем, о которых прихожане не должны рассказывать. В тот момент она весила почти 250 килограммов, ощущала сокрушительную депрессию и начала задумываться о том, не лучше ли ей умереть.