Третий этап может проводиться либо амбулаторно в условиях поликлиники, либо в специальных группах, созданных при клубах оздоровительной ходьбы и бега, где работают опытные методисты и врачи. Основное средство этого этапа— тренировка на выносливость. В зависимости от состояния больного она начинается через 3—6 месяцев после перенесенного инфаркта (143 и др.).
Все программы III этапа можно разделить на три основные группы: 1) контролируемые нагрузки в лабораторных условиях на велоэргометре и тредбане; 2) быстрая ходьба и медленный бег в виде частично контролируемых или самостоятельных занятий; 3) комплексные программы физических упражнений вплоть до участия в соревнованиях (гимнастика, бег, спортивные игры и др.). Реабилитационные программы II и III этапов, включающие циклические упражнения на развитие выносливости, в отличие от щадящей лечебной физкультуры I этапа, за рубежом получили название «интенсивная физическая тренировка» или просто «физическая тренировка». Этим термином будем пользоваться и мы.
На ранних этапах реабилитации (до 1 года) для больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее безопасна строго контролируемая нагрузка в лабораторных условиях в виде работы на велоэргометре, ходьбы и бега на тредбане под наблюдением медицинского персонала (143).
В самом начале III этапа, пока работоспособность еще достаточно низкая, применяется ступенчато возрастающая нагрузка на велоэргометре начиная со 150 кгм/мин до субмаксимального (порогового) уровня нагрузки с интервалами отдыха в 3—5 мин между ступенями. Через несколько месяцев занятий, когда толерантность к нагрузке повысится и работа не будет вызывать быстрого утомления, применяют непрерывное педалирование на субпороговом* уровне по 30 мин 3—5 раз в неделю (116).
* При субпороговой нагрузке мощность работы несколько ниже пороговой.
Аналогично может использоваться тренировка в виде ходьбы и бега на тредбане, поскольку беговая дорожка также позволяет точно дозировать мощность выполняемой работы. Скорость движения дорожки постепенно увеличивается с 4 до 10 км в час, и быстрая ходьба незаметно переходит в медленный бег (206).
По мере роста тренированности и повышения функционального состояния организму занятия под наблюдением медицинского персонала переходят в частично контролируемую программу. Например, 1 раз в неделю проводится тренировка на велоэргометре или беговой дорожке под наблюдением врача, а 2 раза в неделю больные занимаются самостоятельно при заданной частоте сердечных сокращений (143). В 1977 году в США была разработана частично контролируемая программа реабилитации, которая предусматривает одну тренировку в неделю в кардиологическом центре под наблюдением врача и два самостоятельных занятия дома по индивидуальным планам с учетом толерантности к нагрузке (262). Контролируемые тренировки включают дозированную ходьбу и бег на тредбане, нагрузку на велоэргометре и гребном тренажере, самостоятельные занятия — быструю ходьбу и ходьбу, чередующуюся с бегом. Интенсивность нагрузки соответствует 70—85% от пороговой ЧСС, показанной в субмаксимальном тесте на тредбане. Продолжительность занятий 20—30 мин.
Частично контролируемая программа тренировок проводится в течение 12 недель, после чего пациенты переходят на самостоятельные занятия при условии достаточно высокой физической работоспособности. У больных с низкой толерантностью к нагрузке все занятия проводятся под наблюдением врача (контролируемая тренировка). Американские ученые считают, что такая система реабилитации наиболее эффективна и безопасна в отношении сердечно-сосудистых и ортопедических осложнений (184).
В США и Канаде популярны полностью контолируемые трехразовые тренировки в неделю по 20-30 мин (140, 210, 310). Более обширные тренировочные программы проводятся в ФРГ в условиях специализированных госпиталей (112). Японские ученые (143) считают, что полуконтролируемые программы реабилитации не менее эффективны и безопасны.
Через год после перенесенного инфаркта больные, имеющие высокую толерантность к нагрузке (более 750 кгм/мин), могут переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и бегом. Начинать, следует с ходьбы со скоростью до 6,5 км/час. После этого разрешается чередование ходьбы с бегом на отрезках по 50—100 м. Постепенно бег переходит в непрерывный, дистанция увеличивается до 3—5 км (78).
Некоторые специалисты в качестве реабилитационных программ предлагают интенсивные спортивные упражнения, включающие соревнования (182). За 10 лет в реабилитационном центре под руководством Готхейнера (170) по такой программе занималось более 3 тысяч больных ИБС, из которых 540 перенесло инфаркт миокарда. Тренировки включали быструю ходьбу, бег, езду на велосипеде, греблю и волейбол. Занятия проводились 3 раза в неделю по 30—60 мин. В конце курса реабилитации проводились соревнования в кроссе по холмистой местности на 11 км. Участники преодолевали расстояние за 60—80 мин.
Несмотря на положительный опыт этого медицинского центра, участие в соревнованиях больных, перенесших инфаркт миокарда, вряд ли целесообразно. Программы физических упражнений в кардиологических клиниках несколько отличаются в зависимости от предшествующего опыта и сложившихся традиций. Так, по данным 45 крупнейших медицинских центров мира (213), различные виды физических упражнений используются следующим образом: лечебная гимнастика—73%, контролируемые тренировки в быстрой ходьбе — 48%, в беге —31% от общего количества больных, перенесших инфаркт. Самостоятельно занимаются оздоровительным бегом 41% всех постинфарктных больных.
Главный вопрос всех реабилитационных программ — мощность нагрузки в тренировке. К решению этой проблемы может быть несколько подходов.
1. Нагрузка дозируется в процентах от максимальной частоты сердечных сокращений, соответствующей 100% от МПК. Диапазон рекомендуемых нагрузок колеблется от 60 до 85% от МПК (175, 216, 292). Совет по реабилитации международного общества кардиологов (34) советует проводить групповые тренировки больных после инфаркта при пульсе, равном 60—70% от максимального. Баум (100) предлагает определять оптимальную интенсивность работы по формуле: 170 минус возраст. Общий недостаток этих рекомендаций—они не учитывают индивидуальную толерантность больных к нагрузке, потому что порог переносимости в ряде случаев значительно ниже расчетных величин.
2. Мощность нагрузки должна увеличиваться до порогевого уровня, так как при этом возникает ишемия миокарда, которая является стимулом для развития сосудистых коллате-ралей в сердечной мышце (165,267,348). В этом случае интенсивность работы (скорость ходьбы или бега) увеличивается до появления болей.
3. Более обоснованным и, главное, безопасным, представляется другой подход, когда назначаемая интенсивность тренировочной нагрузки несколько ниже индивидуальной пороговой, показанной в субмаксимальном тесте на вело-эргометре. Оптимальной считается нагрузка на уровне 70-85% от пороговой (143,177). Амстердам (87) советует проводить тренировки при пульсе на 10—20 уд. меньше пороговой величины. В этом случае учитывается индивидуальная толерантность к нагрузке, что чрезвычайно важно, тогда как при дозировке в процентах от МПК это обстоятельство не принимается во внимание.
4. Делаются попытки рассчитать максимально допустимый уровень нагрузки с помощью различных формул на основании тесной корреляционной зависимости между мощностью работы и некоторыми индивидуальными пар метрами больного (49). Hmaх=1,23X1+0,6X2 -1,76X3, где Hmax- максимально допустимая мощность работы, Х1 — возраст, Х2 - масса тела в кг и X3 — среднее давление в мм.
Высокий коэффициент корреляции (0,973) между расчетными величинами и данными, полученными при прямом тестировании на велоэргометре, говорит о практической ценности этого метода.
Эффективность реабилитационных программ оценивается по изменению функциональных показателей, частоты повторных инфарктов и смертности в последующие годы. Под влиянием физической тренировки происходит значительное улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы: повышение сократительной способности миокарда и увеличение насосной (пропульсной) функции левого желудочка, а также компенсаторная гипертрофия интактных отделов сердца вокруг зоны очага поражения (152). Это позволяет предотвратить опасное расширение (дилятацию) полости левого желудочка за счет растяжения рубцовой ткани на участке постинфарктного миокардиосклероза (30). Повышение функциональных возможностей сердечной мышцы приводит к увеличению ударного и минутного объема крови при нагрузке и повышению МПК (3, 75, 95, ПО, 136, 161).