Это же обстоятельство надо учитывать и при решении вопроса о целесообразности занятий оздоровительным бегом больных после инфаркта. Пациенты с высокой толерантностью к нагрузке и отсутствием выраженных признаков ишемии миокарда во время функциональной пробы, безусловно, могут заниматься бегом по индивидуальным программам. В случае же низкой исходной работоспособности и выраженной гипоксии сердечной мышцы в ответ на физическую нагрузку более целесообразны занятия оздоровительной ходьбой и строго дозированная работа на велоэргометре.
Однако физическая тренировка желательна во всех случаях, так как при ее отсутствии состояние постинфарктных больных ухудшается независимо от исходной работоспособности и степени поражения коронарных артерий. Так, при обследовании группы «сильных» больных с высокой толерантностью к нагрузке, в течение года не участвовавших в программе физической реабилитации, отмечено ухудшение всех показателей кровообращения, количество пациентов с недостаточностью кровообращения возросло с 14 до 25%, а с коронарной недостаточностью — с 25 до 50% (46). В то же время в группе «слабых» больных, 3 года занимавшихся физическими упражнениями (быстрая ходьба и медленный бег по 30—60 мин три раза в неделю), исчезли явления недостаточности кровообращения, а количество 'больных с коронарной недостаточностью уменьшилось с 30 до 6%.
По данным института кардиологии АМН СССР (3), в течение трех лет в группе больных, регулярно занимавшихся по программе физической реабилитации, повторный инфаркт наблюдался в 10% случаев, а в контрольной группе, ведущей малоподвижный образ жизни,—в 26%—в 2,5 раза больше! По данным Варшавского реабилитационного центра (58), за 4 года в основной группе больных повторный инфаркт наблюдался в 4,5%, а в контрольной группе —в 20,6%—в 4,5 раза чаще! В реабилитационном центре в Торонто (Канада)
в течение 4 лет наблюдались 1318 больных, перенесших инфаркт миокарда. В группе больных, занимавшихся тренировкой (ходьба и бег), смертность была на 30% ниже по сравнению с контрольной группой, где физические упражнения не использовались (312).
Наглядное представление о функциональном состоянии постинфарктных больных в зависимости от их физической активности дают данные (табл. 21) 10-летнего наблюдения за 260 пациентами университетского госпиталя в Кливленде (США).
Первая группа занималась по программе физической реабилитации, вторая — нет.
Таблица 21
Показатели состояния сердечно-сосудистой системы у групп с различной
физической активностью (за 10 лет наблюдений больных, перенесших инфаркт миокарда)*
Этапы исследования
ЧСС, уд /мин
АД сист., мм
АД диаст., мм
Физическая
работоспособ-
ность, кгм/мин
1 гр.
2 гр.
1 гр.
2 гр.
1 гр.
2 гр.
1 гр.
2 гр.
Исходные данные
75
74
136
125
88
84
530
530
Спустя 10 лет
58
71
122
136
82
90
840
580
* По Franks, 1983 (162).
Ходьба и бег в качестве реабилитационного средства применяются также после операций на сердце (4) и даже после пересадки сердца (316). Границы использования оздоровительного бега неуклонно расширяются.
Однако вопрос о безопасности реабилитационных программ по-прежнему остается актуальным. Хотя огромный опыт говорит о минимальном риске физической тренировки, важнейшим условием является проведение полностью контролируемых занятий в присутствии медицинского персонала в течение первого года после «сердечной атаки».
Ноутон (261) на протяжении ряда лет интенсивной тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда, не наблюдал ни одного серьезного осложнения, угрожающего жизни больного. Подобными данными располагает и Всесоюзный кардиологический институт АМН СССР (78). В группе из 105 коронарных больных во время тренировки развился повторный инфаркт у одного пациента, который был реанимирован (297).
Хэккила (173), тренировавший 800 больных ИБС, только в одном случае отмечал фибрилляцию желудочков, которая была снята дефибриллятором. При тестировании более 1 миллиона больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в кардиологической клинике университета во Франкфурте-на-Майне (336) фибрилляция желудочков наблюдалась тоже лишь в одном случае на 15 000 исследований. По данным ученого совета Американской медицинской ассоциации (313), опасность остановки сердца при выполнении реабилитационных программ колеблется от 1 : 900 до 1 :32 000 человеко-часов тренировки в зависимости от тяжести состояния коронарных больных.
Однако в реабилитационном центре Торонто, где занималось около 5 тысяч больных в течение 13 лет, остановка сердца фиксировалась гораздо реже — только в 1 : 113 000 человеко-часов тренировки (212), а по данным Гаскелла (176) лишь 1 :200 000 часов занятий, причем все пациенты были реанимированы!
Статистика смертности больных, находящихся на лечении в кардиологических клиниках, такая же, как и у пациентов, занимающихся интенсивной физической тренировкой (313). Следовательно, риск внезапной смерти у бегающих больных не больше, чем у лежачих, и физическая тренировка в таком случае вполне оправдана. При строгом отборе пациентов с учетом индивидуальной толерантности к нагрузке это позволяет в относительно короткие сроки восстановить утраченную работоспособность постинфарктных больных и вернуть их к нормальной трудовой деятельности.
У больных с низкой толерантностью тренировка должна быть полностью контролируемой, тогда как пациенты с работоспособностью выше 750 кгм/мин могут заниматься дома самостоятельно при заданной частоте сердечных сокращений (143). Нарушение правил, бесконтрольный бег без учета его интенсивности представляют серьезную опасность.
Положительный опыт физической реабилитации и возрастающая популярность оздоровительного бега привели к тому, что отдельные больные ишемической болезнью, перенесшие инфаркт, даже участвовали в марафонских забегах. Но такая тренировка подвергается обоснованной критике (183). Во-первых, следует признать, что большинство постинфарктных больных все же не способны участвовать в марафоне. Во-вторых, даже если они и в состоянии пробежать 42 км, то это не улучшит их клиническое состояние. И в-третьих, у людей, склонных к инфаркту, интенсивная физическая тренировка представляет все же дополнительную опасность внезапной фибрилляции желудочков и остановки сердца. Нет
смысла предпринимать героические усилия и идти на заведомый риск там, где этой же цели можно добиться «малыми средствами»— выполнением обычной тренировочной программы.
Кроме того, невозможно точно предсказать, кто сможет пробежать марафонскую дистанцию, а кто нет. Постановка же нереальной цели и неудача могут отрицательно повлиять на психику больного и усилить депрессивное состояние (314). И не забывайте, что преодоление марафонской дистанции даже у вполне здоровых людей вызывает физиологические сдвиги, граничащие с патологией и ставящие организм в экстремальные условия. Что же говорить о людях с больным сердцем! Мы полностью разделяем мнение противников марафона не только у посткоронарных больных, но и при любых отклонениях в деятельности сердечно-сосудистой системы.
БЕГ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Варикозное расширение вен нижних конечностей — не противопоказание к занятиям, так как выполнение циклических упражнений облегчает венозный отток крови и улучшает периферическое кровообращение. Особенно эффективен бег: сокращения мышц голени выталкивают кровь по направлению к сердцу и ликвидируют венозный застой.
Купер отмечает благоприятное действие бега на периферическое кровообращение при варикозном расширении вен. Мы наблюдали в течение трех лет двух мужчин, которые перенесли операцию удаления поверхностных вен обеих нижних конечностей и затем успешно занимались оздоровительным бегом без всяких осложнений. Единственный совет: при выраженном варикозе на время длительных пробежек бинтовать голень эластичным бинтом, а перед сном несколько минут полежать в постели с приподнятыми ногами.