Если картотека Оскара не справлялась с задачей, то новые устройства, такие как кухонный сейф kSafe, могли бы помочь. Сейф kSafe размером с коробку для хлеба, изготовленный из непроницаемого прозрачного пластика, вмещает все - от печенья до iPhone и лекарств от опиоидов. Вращение циферблата блокирует сейф по таймеру. Если таймер установлен, то до истечения времени невозможно проникнуть за пределы замка или пробить прозрачный пластик.

-

Физические самосвязывающиеся препараты теперь можно приобрести в местной аптеке. Вместо того чтобы запирать лекарства в картотеке, у нас есть возможность наложить замок на клеточном уровне.

Лекарственный препарат налтрексон используется для лечения алкогольной и опиоидной зависимости, а в настоящее время применяется и для лечения ряда других зависимостей - от азартных игр, переедания и шопинга. Налтрексон блокирует опиоидные рецепторы, что, в свою очередь, приводит к снижению подкрепляющего эффекта различных видов поощряемого поведения.

У меня есть пациенты, которые отмечают практически полное или частичное исчезновение тяги к алкоголю при приеме налтрексона. Для пациентов, которые десятилетиями боролись с этой проблемой, возможность не пить вообще или пить умеренно, как "нормальные люди", становится откровением.

Поскольку налтрексон блокирует нашу эндогенную опиоидную систему, люди резонно задаются вопросом, не может ли он вызывать депрессию. Достоверных доказательств этого нет, но иногда я встречаю пациентов, которые сообщают о снижении удовольствия от приема налтрексона.

Один пациент сказал мне: "Налтрексон помогает мне не употреблять алкоголь, но я не могу наслаждаться беконом, как раньше, или горячим душем, и я не могу получить кайф бегуна". Мы решили эту проблему, предложив ему принимать налтрексон за полчаса до рискованного приема алкоголя, например, на "счастливом часе". Такой подход к приему налтрексона по мере необходимости позволил ему пить в меру и снова наслаждаться беконом.

Летом 2014 г. мы с одним из моих студентов отправились в Китай, чтобы провести интервью с людьми, обратившимися за лечением от героиновой зависимости в New Hospital, добровольную, не финансируемую государством больницу в Пекине.

Мы беседовали с тридцативосьмилетним мужчиной, который рассказал, что перед тем, как попасть на лечение в "Новую больницу", ему была сделана "операция по лечению зависимости". Операция по лечению наркомании заключалась в установке имплантата налтрексона длительного действия, блокирующего действие героина.

"В 2007 году, - говорит он, - я поехал в провинцию Ухань на операцию. Родители заставили меня поехать и заплатили за это. Я не знаю точно, что делали хирурги, но могу сказать, что это не помогло. После операции я продолжал колоться героином. Я уже не мог испытывать это чувство, но все равно делал это, потому что употреблять героин было моей привычкой. В течение следующих шести месяцев я кололся каждый день, не испытывая никаких ощущений. Я не думал о том, чтобы остановиться, потому что у меня все еще были деньги, чтобы купить его. Через полгода чувство вернулось. Так что теперь я здесь, надеюсь, что у них есть что-то новое и лучшее для меня".

Этот анекдот иллюстрирует, что фармакотерапия сама по себе, без проницательности, понимания и желания изменить поведение, вряд ли будет успешной.

Еще одним препаратом, применяемым для лечения алкогольной зависимости, является дисульфирам. Дисульфирам нарушает метаболизм алкоголя, что приводит к накоплению ацетальдегида, который вызывает сильную гиперемию, тошноту, рвоту, повышение артериального давления и общее недомогание.

Ежедневный прием дисульфирама является эффективным сдерживающим фактором для тех, кто пытается воздерживаться от алкоголя, особенно для тех, кто, проснувшись утром, твердо решил не пить, но к вечеру потерял свою решимость. Оказывается, сила воли - это не безграничный человеческий ресурс. Она скорее похожа на тренировку мышц, и чем больше мы ее используем, тем больше она устает.

По словам одного из пациентов, "с дисульфирамом мне нужно только раз в день принимать решение не пить. Мне не нужно принимать решение в течение всего дня".

Некоторые люди, чаще всего жители Восточной Азии, имеют генетическую мутацию, которая приводит к тому, что у них возникает дисульфирамоподобная реакция на алкоголь без препарата. У таких людей исторически сложилась более низкая частота алкогольной зависимости.

Следует отметить, что в последние десятилетия рост потребления алкоголя в странах Восточной Азии привел к увеличению числа случаев алкогольной зависимости даже среди этой ранее защищенной группы. Теперь ученые выяснили, что люди с этой мутацией, которые все равно пьют, подвержены повышенному риску развития рака, связанного с употреблением алкоголя.

Как и все формы самосвязывания, дисульфирам нестабилен. Мой пациент Арнольд на протяжении десятилетий сильно пил, и эта проблема только усугубилась после того, как он перенес тяжелый инсульт и потерял часть функций лобной доли. Кардиолог сказал ему, что он должен бросить пить, иначе он умрет. Ставки были высоки.

Я назначил дисульфирам и сказал Арнольду, что от этого препарата ему станет плохо, если он будет пить во время приема. Для того чтобы Арнольд принял препарат, его жена каждое утро вводила ему лекарство и после этого проверяла его рот, чтобы убедиться, что он его проглотил.

Однажды, когда жены не было дома, Арнольд зашел в винный магазин, купил пятую бутылку виски и выпил ее. Когда жена вернулась домой и обнаружила его пьяным, ее больше всего озадачило, почему от дисульфирама ему не стало плохо. Арнольд был в состоянии опьянения, но не болел.

Через день он признался. Предыдущие три дня он не глотал таблетку. Вместо этого он засовывал ее в щель, оставшуюся от отсутствующего зуба.

-

Другие современные формы физического самоограничения связаны с анатомическими изменениями тела, например, операции по снижению веса, такие как бандажирование желудка, рукавная гастрэктомия, желудочное шунтирование.

Эти операции позволяют уменьшить размер желудка и/или обойти часть кишечника, которая поглощает калории. При использовании желудочного бандажа вокруг желудка устанавливается физическое кольцо, что позволяет уменьшить его размер без удаления части желудка или тонкой кишки. При рукавной гастрэктомии хирургическим путем удаляется часть желудка, чтобы уменьшить его размер. При желудочном шунтировании тонкая кишка направляется вокруг желудка и двенадцатиперстной кишки, где происходит всасывание питательных веществ.

Моей пациентке Эмили в 2014 году была проведена операция по желудочному шунтированию, благодаря чему она смогла за год сбросить вес с 250 до 115 кг. Никакие другие вмешательства - а она перепробовала их все - не помогли ей сбросить вес. Эмили не одинока.

Операции по снижению массы тела являются доказанно эффективным методом лечения ожирения, особенно в тех случаях, когда другие методы лечения не дали результатов. Однако они не обходятся без нежелательных последствий.

У каждого четвертого пациента, перенесшего операцию желудочного шунтирования, возникает новая проблема - алкогольная зависимость. После операции Эмили тоже пристрастилась к алкоголю. Причин тому много.

У большинства людей, страдающих ожирением, имеется скрытая пищевая зависимость, которая не поддается адекватному лечению только хирургическими методами. Лишь немногие из тех, кто подвергается подобным операциям, получают необходимую поведенческую и психологическую помощь, которая помогает им изменить свои пищевые привычки. Поэтому многие из них продолжают питаться нездоровой пищей, расширяют свой уменьшившийся желудок и в итоге получают медицинские осложнения и необходимость в повторных операциях. Когда еда уже не помогает, многие переходят от нее к другому наркотику, например, к алкоголю.

Кроме того, операция изменяет процесс метаболизма алкоголя, увеличивая скорость его всасывания. Отсутствие желудка нормального размера означает, что алкоголь всасывается в кровь практически мгновенно и не подвергается метаболизму первого этапа, который обычно происходит в желудке. В результате пациенты быстрее пьянеют и дольше находятся в состоянии опьянения от меньшего количества алкоголя, что сродни внутривенному введению алкоголя.

Мы можем и должны радоваться медицинскому вмешательству, способному улучшить здоровье стольких людей. Но тот факт, что мы вынуждены прибегать к удалению и изменению формы внутренних органов, чтобы обеспечить себя пищей, знаменует собой поворотный момент в истории человеческого потребления.

-

От замков, ограничивающих наш доступ, до лекарств, блокирующих наши опиоидные рецепторы, и операций, уменьшающих наш желудок, - физическое самоограничение повсеместно присутствует в современной жизни, иллюстрируя нашу растущую потребность в торможении дофамина.

Что касается меня, то, когда книги находились на расстоянии одного клика, я был склонен задерживаться в фантазиях дольше, чем мне хотелось бы или чем было бы полезно. Я избавился от своего Kindle и его легкого доступа к постоянному потоку скачиваемой эротики. В результате мне стало легче сдерживать свою склонность к слащавой фантастике. Простое действие, связанное с необходимостью идти в библиотеку или книжный магазин, создало полезный барьер между мной и моим любимым наркотиком.

Хронологический самопереплет

Другой формой самообуздания является использование временных ограничений и финишных линий.