Важным делом является то, чтобы один и тот же врач проводил стационарное лечение и амбулаторное. В случае, если бы больной нуждался в более длительном либо более интенсивном лечении, если бы возникала необходимость изолирования его на какое-то время от травмирующей домашней среды, он проходил бы лечение в настоящей психиатрической больнице. При этом психиатрическая госпитализация была бы необходима не только психотикам, но также невротикам и психопатам. Психиатрическая больница всегда должна быть предусмотрена для больных как «малой», так и «большой» психиатрии.

Как представляется, в общем, лучше принимать в психиатрическую больницу больных разного рода, как в отношении возраста, пола, социального класса, так и диагноза. Разделение невротиков и психотиков, за исключением острых психозов, по всей вероятности, нецелесообразно. Вследствие включения защитных механизмов невротик замыкается в кругу собственной псевдонормальности, испытывая все больший страх перед психически больными. Сталкиваясь же с ними непосредственно, он убеждается в том, что они не «настолько иные», как ему казалось, и, кроме того, он может научиться у психотика преодолевать свою эгоцентрическую позицию.

Психотики, а особенно шизофреники, в группе бывают часто более позитивно настроенными в отношении окружения, переживают за судьбу других больных, стараются помочь им, не акцентируя собственных потребностей и страданий. Своим поведением они противостоят нервирующему других эгоцентризму невротиков, которые считают себя самыми больными и самыми несчастными людьми на свете, и помимо собственной участи их ничего не интересует. Психотики являются для них как бы хорошим примером, и под их влиянием невротики могут освободиться от эгоцентрической установки, что представляет важный этап на пути их излечения. Психотики же под влиянием невротиков учатся принимать нормальный стиль жизни, соотносить свое поведение с нормами социальной жизни; благодаря этому влиянию им легче вернуться к «общему миру» нормальных людей⁽⁸³⁾.

Больной шизофренией является человеком, который не чувствует и не чувствовал себя уверенно в окружающем его социальном мире. Его отношение к жизни часто характеризуется стремлением к избеганию. Первейшей задачей терапевтического сообщества поэтому является обеспечение того, чтобы в больничной среде он чувствовал себя хорошо, чтобы у него не возникало чувства исходящей от нее угрозы, чтобы эта среда была для него чем-то вроде «материнской среды».

Трудно сказать, в какой степени больные шизофренией испытывают недостаток этой среды в своем детстве и в какой степени это обусловливает доминирование у них установки «от» и тем самым ограничение информационного метаболизма. Сторонники теории шизофреногенной семьи акцентируют влияние раннего детства на развитие психоза. Но даже в случае принятия генетических концепций изменение эмоционально-чувственной установки относительно окружения является основным в лечении шизофрении.

Существенным для этого изменения является то, чтобы больной чувствовал вокруг себя атмосферу тепла и безопасности. Если он был лишен ее в детстве, это позволит ему как бы пережить свое детство заново. А если в результате действия генетических факторов у него с самых ранних лет преобладала установка «от» окружения, то чувство безопасности и сердечности в окружающей его среде позволит ему хотя бы немного ослабить эту установку и, быть может, установка «к» будет у него доминировать. Понемногу он станет сближаться с окружающим миром; люди будут становиться ему ближе, и он перестанет бояться лиц противоположного пола, начнет завязывать знакомства и флиртовать.

Это не такие уж трудные для реализации изменения, как могло бы показаться. На психиатрическом отделении нередко можно наблюдать, как наиболее аутистический пациент постепенно начинает сближаться с другими пациентами, пытается разговаривать с ними. Иногда в клубе больной, побуждаемый другими пациентами, впервые в жизни начинает танцевать и неожиданно узнает, что может быть интересным для лиц противоположного пола, постепенно сближается с ними; завязываются знакомства, переходящие иногда в любовь.

Любовь, как представляется, играет очень важную роль в лечении шизофрении; она возвращает больному веру в себя; он чувствует себя любимым и принимаемым близким человеком, а этот человек, благодаря действию любви, становится представителем целого мира. Мир из унылого и пугающего превращается в радостный и дружественный. Таким образом, больные должны как можно больше времени проводить вместе — в клубе, на собраниях отделения, во время работы, совместного принятия пищи, экскурсий, групповой психотерапии и т. д.

В предыдущем разделе была представлена гипотеза, что при шизофрении вследствие невозможности реализации основных эмоционально-чувственных установок («к» и «от»), что собственно и составляет сущность аутизма, развивается гипертрофия специфически человеческой установки — «над», которая реализуется не в действительном, внешнем мире, но в мире патологическом, возникшем в результате разрушения границы между собственным (внутренним) миром и окружающим (внешним) миром. Отсюда — «метафизическое» течение в шизофрении и связанный с этим столь выражение человеческий характер этой болезни. В терапии следует стремиться к тому, чтобы эти тенденции к творчеству, преобразованию мира, к философствованию и т. п. выводили из аутистического мира в реальный.

С этим связана особая значимость трудотерапии. Речь идет не о формальной трудотерапии вроде плетения корзин или изготовления украшений и каких-то безделушек, но о такой, при которой больной может реализовать свои творческие тенденции. Один больной любит писать, другой рисовать или мастерить, поэтому следует стимулировать эти склонности и интересы и создавать для больного возможности их реализации.

Необходимо также стремиться к укреплению веры больного в собственные возможности, т. е. принимать его творчество, устраивать выставки, проводить общие дискуссии. Вопрос принятия его «произведения» важен для каждого человека. Известно, насколько травмирующим может быть его неприятие. Однако особенно важным оно становится при шизофрении, когда больной чувствует себя отвергаемым социальным окружением и никому не нужным.

Среди больных шизофренией часто можно наблюдать взаимопонимание и желание сближения друг с другом; больные объединяются в небольшие группы, охотнее проводят время вместе, нежели с пациентами с иными диагнозами. Их связывает как бы общая нить. Создается своеобразная «societas schizophrenica». Когда больные уже после выписки обращаются за рецептами или приходят в клубы бывших пациентов, то между ними спонтанно осуществляется нечто вроде групповой психотерапии. Они обсуждают свои дела, иногда читают свои дневники, литературные или философские сочинения, стараются помочь друг другу в житейских делах. Обычно они не любят, когда кто-то, не принадлежащий к их кругу, вмешивается в их дела.

В организации социальной жизни больных на отделении или же амбулаторных больных следует умело использовать описанные социальные склонности и стимулировать подходящие формы активности больных. Не следует при этом забывать о повышенном стремлении к свободе у шизофреников и о том, что больные не терпят никакого оказываемого на них давления. Следует обеспечить такие условия, чтобы больной в группе чувствовал себя спокойно и в безопасности, понимал, что его высказывания, попытки творчества вызывают интерес и дискуссии. Лишь при этом условии можно ожидать, что больной будет спонтанно включаться в те или иные занятия.

При организации групповой психотерапии необходимо также соблюдать принцип предоставления больным наибольшей свободы как в высказываниях, так и в поведении. Не следует чрезмерно заботиться о планировании терапевтического сеанса; у больных всегда найдется достаточно вопросов для обсуждения. Часто также они сами оказывают корректирующее влияние на установки других больных. Они считают свои бредовые построения реальными фактами, а бредовые идеи своих товарищей трактуют как патологические и стараются убедить их в том, что они ошибочны. Обычно больной больше верит другому больному, нежели врачу. Поэтому беседы больных в группе по поводу своих симптомов могут скорее выработать критическую установку, нежели беседы с врачом.

Покидая больницу, пациент обычно оказывается в очень трудной ситуации. Окружение, как дома, так и на работе, помнит его психотическое поведение и с беспокойством как бы ожидает его повторения. Человек, вышедший из психиатрической больницы, не вызывает доверия у окружающих, которые убеждены в том, что никогда нельзя знать, как он будет себя вести в тот или иной момент. Подобная установка является довольно распространенной в обществе «психически здоровых людей», и преодолеть ее весьма нелегко. Не представляет удовольствия чувствовать на себе неосторожный взгляд окружения, высматривающего в человеке ненормальности. Приходится все время быть настороже, чтобы не оказаться за пределами круга нормальных людей.

То, что у обычного человека считалось бы проявлением плохого настроения, минутного каприза или раздражения, у бывшего пациента может быть воспринято как признак рецидива болезни. Больному бывает трудно устроиться на прежнее место работы; люди наблюдают, как он себя ведет, трактуя наименьшее отклонение как симптом болезни. Кончается обычно тем, что больного увольняют с работы, он уходит на пенсию, а это обычно становится началом его социальной деградации.