Социотерапия

Страх перед людьми нередко сопровождает больного шизофренией на протяжении всей его жизни. Он появляется рано, иногда уже в детстве, но чаще в пубертатном периоде. При заболевании он усиливается до патологических размеров, неоднократно приводя к бреду и галлюцинациям. Первая задача психиатра состоит в том, чтобы уменьшить страх и благодаря этому приблизить больного к социальному миру. Здесь играет роль прежде всего личность врача и медицинской сестры, желание понять больного и помочь ему.

В больнице пациент контактирует со многими людьми: врачами, медсестрами, администрацией, другими больными и, конечно же, со своими родственниками. Все эти люди составляют социальное окружение больного. При его повышенной чувствительности к контактам с людьми, когда достаточно неосторожного слова, гримасы, жеста нетерпения, чтобы больной принял это на свой счет и еще больше изолировался от людей; избежать психических травм в отношении больного — дело непростое.

Допуская даже существование идеального терапевтического сообщества, в котором все контактирующие с больным относятся с пониманием к его проблемам, необходимо принимать во внимание то, что люди есть люди, что у них бывают свои конфликты, что им часто не хватает времени и приходится спешить и т. д., и все это в конечном счете так или иначе отражается на больном. И даже у хороших психиатров встречается установка типа «что он тут будет мне голову морочить, когда у меня по горло других более важных дел».

Помимо этого следует учитывать то, что граница, отделяющая здоровых от психически больных, наиболее резко выражена именно при шизофрении. Это касается невротиков и психопатов, которые с презрением относятся к психотикам, особенно к больным шизофренией; они очень чувствительны к странности их поведения, так как это усиливает скрытый страх невротиков перед психическим заболеванием. Обычно они реагируют возмущением, если на их отделение помещают больного с острым психозом. Даже у психиатра где-то в глубине может дремать убеждение, что все-таки это «иной» человек — varius. Сочувствие к больному не есть чистое сочувствие, при котором один человек как бы чувствует вместе с другим человеком, испытывает эмоциональное созвучие с ним и старается помочь ему в его страдании, но является чувством, смешанным с жалостью, а иногда и с пренебрежением. Это пренебрежительное отношение к больному проявляется помимо прочего в популярных шутках про «сумасшедших». Психиатр, рассказывающий подобные шутки тем самым дисквалифицирует себя.

В социальной иерархии психиатрической больницы как социального института психики больной стоит на самой низкой ступени; даже санитарки или уборщицы являются «кем-то лучшим», и он должен с ними считаться.

Многие люди, не имеющие отношения к психиатрии, испытывает страх перед психически больными. Это по своей сути — страх перед неожиданным; никогда не известно, с чем можно столкнуться со стороны больного, а кроме того, это невротический страх перед психической болезнью («что-то таинственное, неизвестное сидит во мне и может прорваться»). Этот страх можно встретить и у врачей других специальностей.

В общем, врачи, если они не выбрали психиатрической специализации, выносят из медицинских учебных заведений поверхностные и упрощенные знания из этой области медицины. Причиной такого положения дел, помимо прочего, является отсутствие систематических теоретических разработок в сфере методологии обучения психиатрии, а практика, касающаяся содержания дидактических занятий по этому предмету, в общем, имеет случайный характер. Все это в конечном счете отрицательно сказывается на лечении психически больных.

До недавнего времени психиатры боялись аутоагрессии и агрессии своих больных. Используя различные более или менее изобретательные способы, они старались обезопасить больных от самоубийств и самокалечения, а окружение — от агрессии больных и их попыток побега. Свобода больного ограничивалась до минимума. Таким образом у больных отнималось то, что для страдающих шизофренией нередко бывает самым важным — их чувство свободы. Чувства индуцируются — страх порождает страх, агрессия — агрессию. Ничего удивительного поэтому, что скрытая, а тем более явная страхо-агрессивная установка в отношении больного отражалась, причем с умноженной силой, на его отношении к персоналу. Побеги, агрессивные атаки и акты аутоагрессии случались значительно чаще при строгих ограничениях свободы больных, нежели в настоящее время.

Как уже упоминалось, основное изменение отношения к больным было вызвано введением нейролептиков. Сознание того, что больного можно легко успокоить, свело к минимуму страх у персонала. Психически больной немногим отличается от всех прочих больных. Несведущие люди удивляются, что на психиатрических отделениях царит спокойствие, что там уже не увидишь «настоящих сумасшедших».

Во второй половине 19 столетия, когда в психиатрии доминировала, быть может, преувеличенная научность, сводящая психиатрические проблемы к вопросам генетики и органических изменений мозга, и отодвигались на задний план пинелевские⁽⁸²⁾ принципы «морального лечения», сформировалась модель больших психиатрических больниц, вмещающих от тысячи до нескольких тысяч больных и расположенных в какой-нибудь безлюдной местности, с тем чтобы затруднить побеги больных и их контакты с миром нормальных людей. Эти de facto «места изоляции», огороженные высокими стенами, со строго охраняемыми воротами и даже сторожевыми вышками, как вокруг тюрем или концлагерей, должны были прежде всего изолировать психически больных от общества здоровых людей. Люди с наследственной отягощенностью, «испорченной наследственностью» либо «испорченным мозгом» представляли потенциальную опасность для общества здоровых людей. Это была совершенно ложная позиция, так как преступность среди психически больных, как показывают повседневные наблюдения судебных психиатров и работников органов правопорядка, является, скорее, более низкой, нежели среди здоровых.

Тогда царила также атмосфера терапевтического пессимизма, ибо трудно рассчитывать на успех при поврежденном мозге или дефектном гене.

Лишь упоминавшееся уже введение лечения с помощью малярии-терапии вдохнуло определенный оптимизм в тогдашнюю психиатрию. Однако пришлось еще долго ждать изменения основных установок в отношении психически больных. Этому изменению непосредственно способствовала вторая мировая война, которая слишком ярко показала, на что действительно может быть способен так называемый нормальный человек. Эти события дали толчок «борьбе за открытые двери в психиатрии», развернувшейся в Англии.

Страх перед психиатрической больницей сохранился, однако, до настоящего времени. Для многих она по-прежнему остается местом изоляции людей, небезопасных для окружения, которые должны находиться там до конца жизни, чтобы не подвергать опасности нормальных граждан и не пугать их своими необычными формами поведения. Правда, в настоящее время пребывание в больнице оказывается значительно более кратким, и больной возвращается к себе домой, однако в обществе бытует убеждение, что из психиатрической больницы никогда не выписываются, а вопрос: «выйду ли я отсюда?» принадлежит к числу наиболее часто задаваемых больными вопросов.

Сегодня наблюдается возврат к модели больницы первой половины прошлого века: небольшой больницы с числом мест более ста. В такой больнице легче создать терапевтическое сообщество — люди живут в близком контакте, постоянно встречаются, знают дела и заботы друг друга, а граница между персоналом и больными не слишком резкая. При этом стремятся также перенести центр тяжести лечения с замкнутой формы на открытую. По мере возможности мы стараемся, чтобы больной оставался в своей обычной среде, пытаясь посредством социальной опеки улучшить его условия на работе и дома.

В случае острых психотических симптомов больного можно поместить даже в общую больницу, если в ней имеется психиатрическое отделение либо несколько психиатрических мест. Современные фармакологические методы позволяют быстро успокоить больного, а от совершения самоубийства не могут гарантировать никакие, даже самые изобретательные предохранительные меры.

Больные совершают самоубийства даже чаще тогда, когда они находятся под строгим надзором, нежели когда им предоставляется большая свобода.

Лечение острых психозов в общих больницах ставит знак равенства между психическим и соматическим заболеванием. Впрочем, при соматических заболеваниях нередко случаются острые психотические эпизоды и обычно больного не перемещают при этом в психиатрическую больницу, но проводят психиатрическое лечение здесь же. Разумеется, это в большей степени зависит от установки врачей в отношении психиатрии; если у них нет страха перед психически больными, то они не возражают против того, чтобы больной, даже в состоянии сильного возбуждения, остался в их отделении.

Идеальным вариантом было бы, если бы каждая городская или уездная больница располагала койками или небольшим психиатрическим отделением. В этом случае в общественном сознании постепенно стиралась бы грань между соматическим заболеванием и психическим. Больной не выходил бы из больницы со «штампом» психиатрической больницы, который очень затрудняет его дальнейшую жизнь. После устранения острых психотических симптомов больной лечился бы дальше амбулаторно.