Психотерапия

Психотерапия при лечении шизофрении играет, как представляется, более важную роль, по сравнению с тем как принято думать. Правда, утверждение ревностных ее сторонников о том, что шизофрению можно вылечить исключительно с помощью психотерапии и что другие методы лечения излишни, страдают большим преувеличением, но не следует впадать и в другую крайность, ограничивая лечение только биологическими методами. Больной шизофренией — это человек, который оторвался от нормального мира и оказался в ином мире, шизофреническом. Задача психиатра состоит в том, чтобы вернуть его в «общий мир» так называемой психической нормы.

Для того чтобы удалось решить эту задачу, граница между обоими мирами не должна быть непреодолимой, и они должны сблизиться между собой. Психиатр прежде всего должен постараться познать и понять мир переживаний больного; лишь тогда больной станет близким ему. Врач должен чувствовать уважение к нему, ибо некоторые переживания страдающего шизофренией позволяют ему лучше понять сущность человеческой природы. Больной всегда ценит эти усилия врача, тем самым мир здоровых людей не будет для него таким чужим и враждебным.

В эмоционально-чувственных установках больного шизофренией поражает их непредсказуемость. Иногда действительно непонятно, почему больной одних людей любит, а других не переносит. Амплитуда чувств у шизофреников очень большая; слабых чувств обычно у них не бывает. Трудно было бы советовать, как стать любимым пациентами, страдающими шизофренией. Как представляется, основную роль играет непосредственность отношения врача к больному. Больной шизофренией не переносит и боится всякой маски, чрезвычайно чувствителен к ней. Социальный мир, который вызывает в нем чувство неуверенности и страха, в случае человека в маске становится еще более отталкивающим. Поэтому эти больные, в общем, очень любят детей; дети непосредственны, и с ними они чувствуют себя в безопасности.

Другим важным требованием в отношении больного является атмосфера тепла. Социальное окружение оказывается для больного чужим, холодным, нередко враждебным; больной испытывает страх перед ним и избегает контактов с людьми. Ему недостает тепла материнской среды; он должен как бы заново пережить свое детство, почувствовать материнское тепло, то, чего ему иногда не хватало в жизни. Поэтому важно, чтобы врач или медицинская сестра действительно любили своих больных. Должна быть создана атмосфера «материнского тепла».

Если в случае соматических заболеваний и неврозов важное значение имеет авторитет врача, то при шизофрении, как представляется, он не играет большой роли. У больного шизофренией имеется своя иерархия ценностей, и он не оценивает людей в соответствии с понятными социальными нормами. Для него не имеет значения, является ли кто-то профессором или доцентом.

Важным элементом отношения к больному является уважение. Пациента нельзя рассматривать только как больного, т. е. как человека, который сошел с обычного человеческого пути. Необходимо смотреть на его мир с удивлением и уважением. Этот мир может быть для нас странным, поражающим, иногда смешным, но он имеет, однако, в себе что-то великое; в нем идет борьба человека с самим собой и своим окружением, идет поиск собственного пути; это — мир, в котором проявляется то, что есть наиболее человеческое в человеке. Следует, однако, помнить, что мы немногое понимаем из того, что переживает больной, что до нашего сознания доходят только фрагменты его мира, что за внешней экспрессией пустоты или кататонического возбуждения могут скрываться необычайно богатые переживания. Когда мы лучше узнаем больного, то в его переживаниях нередко находим собственные скрытые фантазии, подавленные чувства, вопросы, на которые мы не сумели найти ответы и которые с течением времени перестали нас мучить. Больной становится все более близким нам, ибо помогает лучше познать самих себя.

Исключительно важным психотерапевтическим фактором является свобода. На шизофренический психоз можно смотреть как на освободительный взрыв: больной срывает путы прежних норм и способов поведения, которые не раз ему досаждали, и перед ним открывается новый мир. В этом открывшемся перед ним мире иногда он чувствует себя властелином, однако чаще оказывается побежденным и захваченным этим им же самым сотворенным миром. Нельзя больного силой тащить назад, в клетку нормальной жизни. Скорее следует постараться показать больному, что в обычной жизни также есть вещи, которые могут привлечь и заинтересовать его, что эта жизнь не такая уж серая и безнадежная, как она ему представляется, и что теперь, после прохождения через психоз, он входит в эту жизнь с более богатым внутренним опытом; это может позволить ему жить иначе, имея более глубокий взгляд на себя и на окружающий мир.

В противоположность психотерапии неврозов здесь нельзя планировать разговоры с больными; даже назначение точного времени встреч иногда бывает невозможным. Лучше всего, если больной может прийти к врачу в любое время, как только почувствует необходимость встречи. Разумеется, в начальных фазах амбулаторного лечения это было бы затруднительно, так как больной не имеет еще достаточного доверия к своему психиатру; вначале он может приходить исключительно с целью получения рецептов, однако позднее встречи с врачом становятся его внутренней потребностью. Нередко он посещает врача у него дома, останавливает его на улице, сам желает с ним поговорить. Больной должен чувствовать, что в любую минуту он может получить доступ к своему психиатру, что тот не скажет ему: «Сегодня у меня нет времени, поговорим завтра». Завтра может быть слишком поздно, завтра больной уже не скажет того, что хотел сказать сегодня.

Иногда за все встречи с врачом больной может не сказать ни слова и лишь тогда, когда уже надо уходить, открывается, начинает говорить иногда очень важные вещи. Необходимо, таким образом, иметь много терпения как в случае молчания больного, так и в том случае, когда у него появляется желание излить душу. Если в психотерапии неврозов тема разговоров часто планируется заранее, а некоторые психотерапевты стремятся даже «манипулировать» пациентом, т. е. проводить беседу таким образом, чтобы вызвать у него желаемый терапевтический эффект, то в случае психотерапии больных шизофренией подобный подход совершенно невозможен. Больной моментально чувствует искусственность ситуации и стремление врача управлять им. Он воспринимает это как покушение на свою личную свободу. Тот факт, что врач что-то планирует, а что именно, больной не знает, вызывает у него страх и недоверие; больной вместо сближения с врачом, будет отдаляться от него.

Обязательным требованием к врачу является максимальная искренность в отношении больного. Недопустимо обманывать его, использовать хитрость. Когда больного необходимо госпитализировать, а он решительно не соглашается на это, лучше прямо сказать больному, что он будет госпитализирован насильно, чем использовать для этой цели самые что ни на есть изобретательные хитрости. В беседах с больным, таким образом, следует предоставить инициативу больному; пусть он говорит то, что хочет, пусть сам руководит ходом разговора; свою роль врач должен ограничить ролью слушателя, который по мере возможности старается как можно лучше понять собеседника — пациента. Иногда необходимо помочь больному поверить в себя, стимулировать его к большей активности. Это делать следует осторожно, в подходящий момент и не слишком часто.

Иногда больной требует, чтобы ему объяснили его впечатления. Это не представляется легкой задачей для психиатра, так как в большинстве случаев объяснить их вообще невозможно; наши психиатрические знания все еще слишком бедны и опираются более на гипотезы, нежели на прочные научные основания. При попытках объяснения психопатологических явлений целесообразно исходить из анализа «нормальной» психической деятельности, а патологию трактовать как преувеличение того, что укладывается в рамках «нормальности», т. е. придерживаться принципа «continuum» — отсутствия резкой границы между нормой и патологией. Следует также объяснить больному в деликатной форме то, какую ценность имеют его психотические переживания, каким образом они связаны с его прежней жизнью, в какой степени обусловлены недостаточной адаптацией к внешнему миру и каким образом они обогащают его жизнь.

Положительный аспект психоза состоит в том, что больной может теперь как бы глубже войти в жизнь, что он уже не будет жить только на поверхностном уровне и многие вещи, касающиеся как его самого, так и окружающего мира, он будет воспринимать в новом свете. Этот новый взгляд на себя, в котором больной видит свое место в обычном мире, нередко бывает защитой от постепенного, обусловленного болезненным процессом угасания эмоционально-чувственной жизни.

Эмоциональное отупение является тем, чего при шизофрении мы боимся больше всего и от чего мы стараемся уберечь больного. Иногда психиатр бывает единственным человеком, с которым больной может найти взаимопонимание и с которым он может войти в эмоционально-чувственный контакт, а тем самым — единственным, кто спасает его от процесса угасания. Это — бремя ответственности, превосходящее возможности психиатра. Больной иногда хотел бы видеть в нем своего друга, который выручает его в трудных ситуациях, защищает перед окружением, трактующим его как «сумасшедшего», может помочь найти работу, примет в свой дом, в любое время будет готов вести с ним долгие разговоры и т. д. Психиатр может очень любить своих больных, но не может осуществить все возлагаемые на него надежды.