Для врачей интересно будет узнать, что клиническая картина первично-септической чумы может быть очень сходной с синдромом Рейе [Washington R. et al., 1979].
Вторичный сепсис, представляющий собой осложнение при бубонных формах чумы, отличается от первичного наличием вторичных бубонов и также протекает очень тяжело.
Наконец, следует упомянуть о фарингеальной форме чумы, на которую особое внимание обратили во Вьетнаме во время эпидемий в 60-70-х годах. Клинически она напоминает обычные острые тонзиллиты с пораженим передних шейных лимфатических узлов. При этом в мазках и посевах из зева и содержимого бубонов обнаруживают возбудитель[22].
Возникновение фарингеальной чумы обусловлено заглатыванием или вдыханием чумного микроба. Во Вьетнаме это заболевание в подавляющем большинстве случаев наблюдали у женщин, среди которых сохранился обычай искать друг у друга головных вшей и блох и давить их зубами.
4.4. Дифференциальный диагноз
Диагностика типичных форм чумы во время её вспышек не представляет затруднений, но выявление первых случаев, особенно развивающихся атипично, часто приводит к ошибкам, что подчеркивают многие авторы, как в нашей стране, так и за рубежом. В этой связи для диагностики чумы колоссальное значение имеет не только клинический, но и эпидемиологический анамнез. Совершенно необходимо, чтобы медицинский персонал, работающий на территориях природных очагов чумы или в местах возможного заноса её (в морских портах, международных аэропортах, санитарно-контрольных пунктах на границах и т. п.), постоянно помнил об этой грозной инфекции. Обязательно надо выяснять, не находился ли заболевший в эндемичном по чуме районе и какие виды работ там выполнял (пас скот, охотился за зайцами или сурками, занимался отловом сусликов, разделывал верблюдов), не было ли заболеваний с летальным исходом среди родственников, соседей и знакомых, откуда приехал заболевший. В последнем случае рекомендуется уточнить, когда заболел пациент и каковы начальные симптомы.
Чаще всего чуму приходится дифференцировать пневмонии разной этиологии, туляремии, сибирской язвы, цереброспинального эпидемического менингита сыпного тифа, брюшного тифа и псевдотуберкулёза. Кроме того, в тропиках и в случае прибывания лиц из жарких стран, следует помнить о малярии, лихорадке денге и возвратном тифе.
Для постановки правильного диагноза надо иметь в виду следующие факты. При бубонной чуме доминирует тяжелое общее состояние, не соответствующее степени местных проявлений. Отмечается сильная болезненность при пальпации области пораженных лимфатических узлов, наличие бубона с быстро развивающимся периаденитом и сращением с окружающей клетчаткой, отсутствие лимфангитов, что отличает чумной бубон от аденитов другого происхождения, в частности от «чумоподобного» заболевания (туляремии. Мы подчеркиваем это, поскольку очаги туляремии, особенно на территории СНГ и США, нередко накладываются на очаги чумы [Butler T., 1983]. Туляремийные бубоны более резко очерчены, не спаяны с окружающими тканями, менее болезненны (как и язвы), сопровождаются первичным лимфангитом, а само заболевание протекает намного легче и в неосложненных случаях заканчивается выздоровлением.
При острых гнойных лимфаденитах банальной этиологии (стафилококковой или стрептококковой) чаще наблюдаются воспалительные гнойные процессы в местах входных ворот инфекции. Общее же состояние обычно легче, температура тела ниже и нет столь резких функциональных нарушений сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.
Кожные проявления при сибирской язве напоминают чумные, но они не болезненны («локальная анестезия»); дополнительные высыпания пузырьков вокруг тёмноокрашенного ли даже черного струпа типичны для сибирской язвы. Еще более характерны для сибирской язвы значительная, иногда резкая, отёчность и наличие ясных лимфангитов. Общие реакции при сибирской язве выражены слабее При постановке диагноза важную роль играют лабораторные исследования, так же как при септической и кишечной формах сибирской язвы, до некоторой степени, сходных с одноименными формами чумы.
Значительные трудности для диагностики представляют редкие случаи pestis minor. При подозрительном эпидемиологическом анамнезе в постановке диагноза может способствовать бактериологическое исследование пунктатов увеличенных лимфатических узлов, содержимого везикул, крови [Wu Lien-Teh et al., 1936; Pollitzer R., 1954].
Наиболее затруднен диагноз в случаях чумной пневмонии и дифференциации её от крупозной и гриппозной пневмоний. Так, иногда мокрота больного лёгочной формой чумы может вначале иметь желтоватый или ржавый цвет, характерный для крупозной пневмонии; мокрота при крупозной пневмонии подчас приобретает вид «чумной мокроты», имеющей жидкую консистенцию в отличие от вязкой мокроты при крупозной пневмонии. Некоторое дифференциально-диагностическое значение имеет herpes labialis. не свойственный чуме. Но основным отличием чумной пневмонии является несоответствие общего тяжёлого состояния больного слабовыраженным изменениям в легких, высокая инфекциозность и частота летальных исходов в первые дни болезни. Для отличия лёгочной чумы от тяжёлых гриппозных пневмоний могут служить присущие последним гнойная мокрота, риниты и иногда наличие герпеса, а также длительное течение.
Лёгочная форма сибирской язвы может быть очень похожей на чумную пневмонию и приводить к быстрому детальному исходу. Отличительными признаками первой служат катаральные явления в верхних дыхательных путях и более выраженные объективные изменения в легких с обязательным вовлечением плевры[23]. Во время вскрытия при лёгочной форме сибирской язвы обращает на себя внимание серозный или серозно-геморрагический медиастинит, которого обычно нет при чумных пневмониях.
Лёгочная форма туляремии отличается от чумной пневмонии заметно более легким течением и, по крайней мере, как считали раньше, благоприятным исходом. При летальном же исходе в легких находят очаги казеозной пневмонии; бывают отдельные мелкие очаги, но могут поражаться и большие участки и даже целые доли. В альвеолах содержится фибринозный или фибринозно-гнойный экссудат. В то же время при чуме макроскопически видимых некрозов в легких, как правило, не бывает, не обнаруживаются также казеозные очаги и абсцессы, а серозно-геморрагический экссудат обычно не содержит фибрина [Кулеша Г. С., 1915; Лобанов В. Н., 1956].
С 70-х годов появилась необходимость, главным образом в США, лёгочную чуму дифференцировать от болезни легионеров, при которой диспноэ и диарея встречаются гораздо чаще, чем при пневмониях другой этиологии. При этом T. Butler [1983] подчеркивает наличие у больных легионеллезами антител, дающих перекрёстные реакции с таковыми у переболевших чумой, туляремией и лептоспирозами.
Необходимо напомнить, что больные сибирской язвой, туляремией и легионеллезами не заразны для окружающих.
Граница между чумой и тифами (брюшным и возвратным, устанавливается в общем легко [Руднев Г. П., 1970]. Что же касается сыпного тифа, то при тяжёлых формах дифференциация между ним и чумой (довольно трудная задача. Одномоментное появление сыпи на 4-5-й день болезни и положительная реакция Вейля-Феликса отличают сыпной тиф от первично-септической формы чумы, однако при быстротечном сыпном тифе основанием для дифференциации от чумы могут служить данные эпидемиологического анамнеза и вскрытия умерших, хотя и на секции без бактериологического анализа диагноз не всегда возможен [Лобанов В. Н., 1956]. Напомним, что вспышки сыпного тифа на фоне эпидемий чумы неоднократно приводили к диагностическим ошибкам.
При цереброспинальном эпидемическом менингите, преимущественно в начальном его периоде, имеется ряд сходных с чумой симптомов. Из числа отличительных признаков эпидемического менингита Г. П. Руднев [1970] особо выделяет весьма частое появление герпеса, типичное положение больного с запрокинутой головой, гиперестезии, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, обычно сохраненное сознание, анизокорию и характерные изменения цереброспинальной жидкости. Как указывалось выше, менингеальные явления при чуме заканчиваются без неврологических осложнений и в основном встречаются у детей [Becker T. et al., 1987].