Помимо интраоперационных осложнений, возможны отсроченные акушерские осложнения внутриутробных трансфузий. К ним относятся усиление сенсибилизации, особенно выраженное при проведении трансфузии трансплацентарным доступом, и преждевременное прерывание беременности.

Для профилактики вышеперечисленных отсроченных осложнений как интраоперационно, так и в ближайшем, а, при необходимости, и отсроченном послеоперационном периоде применяют утеролитическую терапию. Кроме того, проводят профилактику гнойно-септических осложнений однократным интраоперационным введением антибиотиков.

После окончания внутрисосудистой трансфузии расчетного объема донорских эритроцитов кардиомониторное наблюдение за сердечным ритмом плода продолжают в течение 30–40 минут.

Рис. 23. Гематома пуповины, образовавшаяся во время внутрисосудистой трансфузии

Через 1–2 часа после окончания операции проводят повторное измерение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода. В том случае, если объем гемотрансфузии был адекватным, максимальная систолическая скорость кровотока в этом сосуде у плода восстанавливается до физиологических значений, характерных для срока беременности.

Решение о сроках повторных трансфузий принимается по результатам проводимой в динамике допплерометрии максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии плода.

Выживаемость плодов после перенесенных внутриутробных трансфузий зависит от опыта их проведения в конкретном центре и количества плодов, имеющих крайнюю степень тяжести заболевания – ее отечную форму. В среднем, по литературным данным, общая выживаемость составляет 84 %. При этом, у плодов, имеющих отечную форму заболевания, этот показатель приближается к 70 %, а у плодов, не имеющих отека при начале внутриутробного лечения, достигает 92 %.

Дети, родившиеся после применения внутриутробных трансфузий, часто требуют постнатальных переливаний крови и в первый месяц внеутробной жизни, Так, по данным G.R. Saade и соавторов (1993), с 20-го по 68-й день постнатальной жизни 50 % детей требуют постнатальных переливаний из-за продолжающегося аллоиммунного процесса.

Поскольку НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН явился пионером применения внутриматочных внутрисосудистых трансфузий в России и имеет наибольший опыт их применения в стране, ниже мы приводим собственные результаты анализа течения и перинатальных исходов внутриутробных трансфузий.

Е.В. Шелаевой и Н.Г. Павловой (2010) был проведен анализ перинатальных исходов и течения 168 внутриматочных внутрисосудистых трансфузий при тяжелых формах Rh-аллоиммунизации у 61 повторнобеременной, получавших лечение в нашем Институте в 2006–2009 годы.

В анамнезе все женщины имели от одной до девятнадцати спонтанных одноплодных беременностей. У 6 беременных (9,8 %) изоиммунизация была обусловлена трансфузией в прошлом несовместимой по резус-фактору донорской крови. У 10 % всех пациенток данная беременность, течение и исход которой мы анализировали, была всего второй. Однако у 21 женщины (33,43 %) анамнез уже был отягощен гибелью от одного до четырех раз плода и/или новорожденного в результате тяжелой формы гемолитической болезни.

Гемолитическая болезнь новорожденного была в анамнезе у половины (51 %) женщин, которая у 1/3 из них была успешно пролечена постнатально. Двум пациенткам при беременности, предшествующей данной, уже успешно проводились внутриутробные внутрисосудистые трансфузии в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН в связи с имевшейся у них тяжелой формой гемолитической болезни плода.

При настоящей беременности уже при первом обращении к врачу у всех пациенток для оценки тяжести аллоиммунизации проводили иммуногематологическое исследование: идентификацию и определение субклассов антиэритроцитарных антител. При иммуногематологическом исследовании у всех пациенток были выявлены антиэритроцитарные антитела в суммарном титре от 1:16 до 1:32768.

В абсолютном большинстве случаев (у 98,4 % пациенток) были выявлены анти-D-антитела. Из них более половины женщин (57,4 %) имели только анти-D-антитела, а 41 % женщин – были сенсибилизированы по нескольким антигенам системы Резус (D, С, Е). У одной пациентки, сенсибилизированной по антигенам с и Е системы Резус, анти-D-антитела отсутствовали. У 4 беременных наряду с антирезусными определялись и анти-К антитела системы Келл. Пациентки с Келл-сенсибилизацией имели крайне тяжелую степень анемии у плодов, а у трех из них уже при первом осмотре у плодов был выявлен отечный синдром, который выражался в подкожном отеке, наличии асцита и гидроперикарда.

У всех беременных в сыворотке крови определялись IgG3 и/или IgG1. При этом у 53 % из них были выявлены только IgG1, у одной беременной – только IgG3, а 45,3 % имели сочетание иммуноглобулинов обоих этих субклассов. У большинства пациенток (92 %) антитела IgG3 и/или IgG1 были обнаружены в высокой концентрации 1:100, а у остальных – только IgG1 в низкой концентрации – 1:1.

Показанием для проведения первой трансфузии у 13 беременных (21,3 %) был имевшийся у плодов отечный синдром и гипердинамический тип мозгового кровообращения. У остальных – только гипердинамический тип мозгового кровообращения. О появлении мозговой гипердинамики судили по результатам допплерометрии, выполненной по методу G. Mari и соавторов (1995), свидетельствующей о повышении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода более 1,5 МоМ от физиологической нормы. Показанием для повторных трансфузий считали повторное повышение более 1,5 МоМ максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии в динамике допплерометрических исследований мозгового кровотока у плода.

Как показал наш ретроспективный анализ, количество переливаний, выполненных одному плоду, зависело от тяжести анемии, выявленной у него по результатам первого кордоцентеза. Так, до начала лечения у 22 плодов (36 %) была обнаружена анемия средней степени тяжести, при которой гемоглобин крови плода составил 0,55-0,64 МоМ от физиологической нормы, характерной для данного срока беременности. У 39 плодов (64 %) – анемия тяжелой степени (гемоглобин <0,55 МоМ).

Каждому плоду было выполнено от одной до пяти трансфузий. При этом, чем тяжелее был анемический синдром, тем большее число трансфузий плоду выполнялось. Кроме того, количество потребовавшихся плодам изоиммунизированных женщин внутриутробных трансфузий зависело от срока беременности, при котором их начинали проводить. Так, чем раньше плоду требовалось внутриутробное лечении, тем большее число трансфузий ему выполнялось (rs = 0,46; р< 0,001). Если внутриутробное лечение начинали рано (в середине второго триместра), то 80 % плодов нуждались более чем в 3 трансфузиях. Если лечение начинали в третьем триместре, то плодам выполняли не более 2 процедур.

Для переливаний мы использовали отмытые и фильтрованные эритроциты донора 0 (I) Rh (-) с высоким гематокритом (> 80 %), согретые до температуры тела пациента. Объем переливаемой крови рассчитывали по номограмме с учетом фетоплацентарного объема крови, характерного для данного срока беременности, а также уровней гематокрита крови у плода и донора. Для коррекции гипоальбуминемии у плода при тяжелых формах изоиммунизации использовали метод сочетанного переливания отмытых эритроцитов донора и 20 %-го раствора альбумина. Количество вводимого альбумина составляло 5-10 % от предполагаемого объема переливаемых плоду отмытых эритроцитов донора. Для точного контроля скорости и объема трансфузии использовали перфузор 50 мл (Perfusor compact S, B/Braun, Германия). Скорость трансфузии составляла 2–5 мл/мин.

С целью обездвиживания плода непосредственно перед началом трансфузии в вену пуповины вводили недеполяризующий нейромышечный блокатор – бромистый пипекуроний (ардуан) в дозе 0,1 мг на 1 кг предполагаемой массы плода. Для оценки функционального состояния плода при беременности более 24 недель во время вмешательства проводили постоянный кардиомониторный контроль сердечного ритма плода с помощью кардиотокографа KranzbUhler (Германия), а при беременности менее 24 недель – визуальный контроль частоты сердечных сокращений плода с помощью дополнительного ультразвукового диагностического прибора.