Пороки этой группы (а их очень много) — это тяжелые физические уродства у ребенка. В этих случаях анализ хромосом не выявляет каких-либо отклонений; не обнаруживается и биохимическая недостаточность. Типичные аномалии этой группы: отсутствие или уродство кистей рук или нижних конечностей, резко выраженные уродства головы (анэнцефалия), очень большая голова (гидроцефалия), пороки сердца и множество других аномалий. Пренатальная диагностика этой группы болезней использует пять эффективных методов.
Ультразвук или сонар
Применение в медицине сонара (системы ультразвуковой локации) прошло немалый путь от стадии изучения и развития до всеми принятого использования его в качестве нового инструмента диагностики (cм. гл. 14). Эта техника предполагает пропускание ультразвуковых волн через матку, что позволяет точно измерять размер головки плода и, следовательно, определять его возраст, устанавливать местонахождение плаценты, обнаруживать многоплодие и распознавать некоторые крупные уродующие дефекты.
Если сонар обнаруживает двойню и риск наследственной болезни высок (свыше 10 %), то можно наметить контур амниотического мешка, закапывая в амниотическую жидкость через употребляемую при амниоцентезе иглу специальное контрастное вещество, которое не пропускает рентгеновские лучи. Контролируя свои действия с помощью рентгеноскопии и сонара, врач получает возможность извлечь амниотическую жидкость из обоих амниотических мешков. Эта процедура весьма трудоемкая; ее надежность и безопасность еще нуждаются в проверке. При наличии нескольких плодов, высокого генетического риска и невозможности получить для исследования жидкость из обоих мешков супруги должны сами принимать решение — сохранить или прервать беременность, исходя из статистического риска генетического дефекта.
Если двойня обнаружена до амниоцентеза, перед родителями возникает сложная дилемма: имеет ли смысл в данном случае прибегать к амниоцентезу. Жидкость из одного амниотического мешка будет взята, исследована и результат будет известен. А если жидкость из второго мешка взять невозможно? Предположим, первый результат будет нормальным, но что если второй ребенок из двойни окажется с дефектом? Или наоборот? Очень редко случается (но все же случается), что оба близнеца поражены болезнью; вместе с тем нет ничего необычного и в том, что будет поражен только один из них. Проблема не так уж проста, поскольку решение прервать беременность может означать гибель нормального плода!
Пренатальный диагноз неправильного развития головы и мозга (анэнцефалии) производится на ранних сроках беременности с помощью ультразвука. Та же техника может быть успешно применена и для диагностики поликистоза почек на позднем сроке беременности. Ни водянка головного мозга (гидроцефалия), ни микроцефалия (и та и другая болезни часто связаны с умственной отсталостью) в настоящее время на ранних сроках беременности не диагносцируются. Теоретически в некоторых случаях пренатальный диагноз этих нарушений может оказаться возможным при условии проведения целой серии исследований с интервалом в 2–4 недели вплоть до 24-й недели беременности.
Специальная техника применения рентгеновских лучей
Эта процедура, называемая амниографией или фетографией, включает в себя закапывание контрастного раствора через иглу непосредственно в амниотическую жидкость. Контрастный раствор соприкасается с кожей плода, обрисовывая тем самым очень ясно его силуэт, хорошо наблюдаемый с помощью рентгеновского аппарата. Так появляется возможность увидеть слишком большую голову, аномальный позвоночник, уродливые конечности или и к отсутствие. Были сообщения о некоторых успехах в применении этого метода на поздних сроках беременности. Но все же опыт процедур, проделанных между 16-й и 24-й неделями беременности — время, когда пренатальный диагноз имеет практическую ценность, — пока еще очень невелик. Из-за недостаточного опыта применения этой методики на 4—6-м месяцах беременности вопрос об оценке степени риска этой процедуры до сих пор еще не обсуждался (см. также гл. 10).
Рентгеновские лучи
Окостенение скелета плода происходит на очень ранней стадии развития, примерно на 16-й неделе беременности. Поэтому возможности рентгенологического изучения костных аномалий весьма ограничены. Однако в некоторых случаях полезную диагностическую информацию удается получить на сроках между 20-й и 24-й неделями беременности. Например, имеется тяжелая наследственная болезнь костей— так называемый остеопетроз (или мраморная болезнь), при которой кости резко уплотняются. Пренатальное исследование при подозрении на эту болезнь следует производить с помощью рентгеновских лучей по крайней мере один раз на 24-й неделе беременности. Теоретически тем же способом можно распознавать у плода и другие наследственные болезни костей. Я рекомендовал бы, прежде чем добиваться таких исследований, очень внимательно изучить историю семьи.
Биохимические исследования амниотической жидкости
Как уже упоминалось в гл. 14, амниотическая жидкость содержит множество различных химических веществ, которые своим происхождением обязаны в основном плоду. Одно из этих веществ — особый вид белка, который вырабатывается печенью плода и носит название альфа-фетопротеина. В 1972 г. шотландские исследователи впервые заметили, что если у плода имеется порок развития головного (анэнцефалия) или спинного мозга (спинномозговая грыжа), то концентрация этого белка в амниотической жидкости очень сильно повышается.
Альфа-фетопротеин вырабатывается печенью плода, выделяется в его кровоток и затем, проходя через почки, попадает в амниотическую жидкость с мочой плода. Когда у плода имеются «открытые» дефекты головного мозга, как при анэнцефалии, или позвоночника, как при спинномозговой грыже, альфа-фетопротеин просачивается прямо в амниотическую жидкость, минуя почки, что приводит к повышению в ней концентрации этого белка. Таким образом, простым измерением концентрации альфа-фетопротеина в амниотической жидкости можно распознать такие дефекты внутриутробно в 90 % случаев. Примерно 10 % дефектов (чаще всего у лиц ирландского происхождения, см. гл. 6) оказываются прикрытыми кожей, которая не пропускает альфа-фетопротеин в амниотическую жидкость; в таких случаях этот анализ не помогает. Для диагностики болезней этой группы очень полезно применять ультразвук и амниографию. Однако несмотря на все технические достижения, еще остается небольшой процент плодов, у которых дефект настолько мал и недостаточно рельефен, что современные пренатальные исследования не в состоянии его обнаружить. Некоторые из этих незначительных, пренатально нераспознаваемых дефектов могут быть излечены хирургическим путем вскоре после рождения ребенка.
К сожалению, как показал опыт, этот новый биохимический метод исследования, хотя и знаменует собой прогресс в пренатальной диагностике тяжелых нарушений нервной системы, в действительности неспецифичен. Я имею в виду, что известны и другие состояния организма, при которых наблюдается повышенный уровень альфа-фетопротеина. Вероятно, наиболее распространенная из таких ситуаций — наличие в матке умершего или умирающего плода. Большинство других условий, при которых уровень альфа-фетопротеина в амниотической жидкости повышается, встречается редко (например, врожденный нефроз — поражение почек).
Поскольку концентрация альфа-фетопротеина в сыворотке крови плода высока, случайно захваченная при амниоцентезе кровь плода способствует повышению уровня альфа-фетопротеина в пробе амниотической жидкости. Вот почему исследование ультразвуком приобретает особую важность: оно дает акушеру возможность обойтись без прокола плаценты, позволяя избежать загрязнения пробы амниотической жидкости кровью. Ложно-положительные результаты обнаружения высокого уровня альфа-фетопротеина в случаях, когда плод на самом деле не поражен, могут усугубить проблему. Бывало, хотя и редко, когда родители в сомнениях и страхе по поводу повышенного уровня альфа-фетопротеина принимали решение прервать беременность и тем самым лишались совершенно здоровых детей. В моей лаборатории риск ложно-положительного результата в установлении уровня альфа-фетопротеина не превышает 1 случая на 1000.