По данным Проекта совместной регистрации амниоцентезов в США, показатель точности пренатальных исследований составляет 99,4 %. Из 1020 зарегистрированных случаев ошибочны® диагноз был поставлен только шесть раз. В трех случаях ошибка была допущена в определении пола плода. Произошло это в основном потому, что диагносцирование было проведено раньше, чем было получено достаточное для исследования количество клеток. Серьезного значения эти ошибки не имели — ни одна из трех супружеских пар не подвергалась риску родить — ребенка со сцепленной с полом болезнью.
Гораздо неприятнее сознаться, что в двух случаях, когда было дано заключение о нормальных хромосомах, позднее родились дети с болезнью Дауна. Не исключено, что в одном из них проба амниотической жидкости, переданная в лабораторию, принадлежала другой женщине, которой в тот день был сделан аборт.
Неточный диагноз, поставленный в шестом случае, гласил: дефект обмена — галактоземия. Для ее лечения имеются средства, и будущие родители, к счастью, решили не прибегать к аборту. Как было установлено после рождения, ребенок оказался здоровым.
По моим расчетам, частота ошибок в США составляет примерно 7 случаев на 1000; большинство ошибок относится к неверному определению пола ребенка. Если же брать лабораторные исследования в целом, то точность их заслуживает высокой оценки. Конечно, ошибки случались и, по-видимому, еще будут случаться. Поэтому, принимая решение о проведении амниоцентеза, будущие родители не должны пренебрегать этим обстоятельством. Вот почему весьма важно выбрать лабораторию, обладающую достаточным опытом в постановке пренатальных диагнозов.
Глава 16
Пренатальный диагноз: наследственные заболевания мужчин, другие биохимические нарушения и врожденные дефекты
Хромосомные аномалии, о которых мы только что говорили, обычно связаны с риском, величина которого значительно ниже 10 %. В противоположность этому риск иметь детей с нарушениями, которые мы собираемся обсуждать в этой главе, гораздо выше и достигает 25–50 %. Если бы вам угрожал 25–50 %-ный риск родить, ребенка с тяжелым или даже фатальным генетическим дефектом, вы, наверное, предпочли бы, как и поступали в прошлом очень многие, вовсе не иметь (или больше не иметь) детей.
Начиная с 1968 г. пренатальный диагноз этих более сложных нарушений приобрел чрезвычайно важное значение. Он представляет родителям возможность избирательно заводить непораженных болезнью детей, что избавляет супругов от страданий при потере ребенка и, еще важнее, исключает сам факт рождения пораженного ребенка, который вынужден был бы страдать от болей или уродства.
Дальнейшее обсуждение лучше всего разделить на три части в соответствии с тремя группами нарушений, при которых пренатальный диагноз имеет жизненно важное значение:
1. Сцепленные с полом заболевания.
2. Наследственные нарушения обмена веществ,
3. Наследственные врожденные уродства.
В гл. 2 мы уже говорили о сцепленных с полом рецессивных признаках и отмечали, что такие болезни поражают только мальчиков, тогда как при некоторых ограниченных полом болезнях поражаются только девочки. В настоящее время насчитывается около 150 сцепленных с полом болезней, поражающих тот или иной орган. Имеются, например, сцепленные с полом болезни мозга, крови, кожи, глаз и т. д. Среди этих многочисленных болезней насчитываются пока только четыре таких, для которых существуют специальные диагностические тесты применительно к пренатальному исследованию. Каждая из них в отдельности встречается редко. Они получили название по именам описавших их врачей: болезнь Фабри, синдром Хантера, синдром Леша — Нихана и синдром курчавых волос (синдром Менкеса).
Болезнь Фабри — это биохимическое нарушение, вызываемое отсутствием определенного фермента. В результате в организме накапливается сложное жировое вещество (которое должно было бы распадаться под воздействием отсутствующего в данном случае фермента), что приводит к нарушению функций почечной артерии и, как следствие, к повышению кровяного давления, почечной недостаточности, приступам болей в животе и конечностях. В прошлом многие больные, долгие годы страдавшие от этих явлений, из-за отсутствия специального лечения умирали в 30—40-летнем возрасте. Таким образом, вопрос стоит так: если вы — будущие родители и у плода диагносцирована болезнь Фабри, примете ли вы решение прервать беременность?
Синдром Хантера — также биохимическая болезнь, связанная с отсутствием другого определенного фермента. Вещества, которые вследствие этого накапливаются в организме, называются мукополисахаридами. Накопление этих веществ в разных тканях приводит к многочисленным нарушениям во всех системах организма. Например, накопление их в мозгу приводит к умственной отсталости; в сердце — к упадку сердечной деятельности; в суставах — к резкому ограничению движений; в печени — к заметному ее увеличению и т. д. Обычно почти все больные синдромом Хантера после продолжительных мучений умирают в возрасте до 12 лет. В отличие от болезни Фабри лица, страдающие синдромом Хантера, не в состоянии нормально существовать в течение всего времени, пока они живут.
Синдром Леша-Нихана — еще одно биохимическое нарушение, обусловленное также отсутствием определенного фермента; это в высшей степени неприятная болезнь. Для нее характерны не только глубокая умственная отсталость и симптомы повреждения мозга (негнущиеся конечности и странные телодвижения), но и стремление к самопоеданию. Действительно, некоторые больные, которых мне приходилось видеть, были так искусаны (губы и конечности), что я и другие врачи испытали состояние шока, узнав, что эти повреждения нанесли себе они сами. При оказании им должной заботы и внимания они могут прожить долгие годы, но, конечно, находясь в свойственном им состоянии тяжелейшей умственной отсталости. При этом часто требуется ограничивать свободу их действий (например, связывать руки), чтобы они не могли себя изуродовать.
Четвертое сцепленное с полом заболевание, распознаваемое в настоящее время у плодов мужского пола, носит название синдрома курчавых волос, или синдрома Менкеса. У пораженных этой болезнью детей волосы похожи на тонкую стальную стружку; кроме того, они отстают от своих сверстников в физическом и умственном развитии. Основной дефект при этом заболевании обусловлен нарушением обмена меди в организме.
Кроме упомянутых четырех сцепленных с полом синдромов другие заболевания этой группы пока у плода не диагносцируются, хотя в самое последнее время (и я счастлив, что могу сказать об этом) ситуация постепенно начинает меняться. Сейчас же единственным выходом для родителей, обеспокоенных возможным проявлением у их будущего ребенка наследуемого в их семье сцепленного с полом заболевания, является определение пола плода. Если установлено, что плод — женского пола, родители могут успокоиться. Если же у плода диагносцирован мужской пол, они должны считаться с тем обстоятельством, что существует 50 %-ный риск рождения пораженного мальчика. Поскольку в настоящее время мы не располагаем средствами устанавливать это наверняка, родители, исходя из высокой степени риска, должны сами решать — рассчитывать ли им на удачу или прервать беременность. Отвлечемся на время от наших рассуждений и познакомимся с одной совершенно необычной историей.
Шарон, 26 лет, будучи не замужем, явилась на медикогенетическую консультацию на 4-м месяце беременности. Прежде у нее уже был сын, но он умер в раннем детстве, так как страдал поражением иммунной системы и его организм был не способен сопротивляться инфекции. Именно это обстоятельство заставило Шарон обратиться в консультацию, где она узнала, что болезнь ее умершего сына — сцепленная с полом и, значит, она сама — носитель гена болезни, и каждый раз, когда у нее родится мальчик, он может оказаться пораженным той же болезнью с 50 %-ным риском. Однако Шарон отказалась признать себя «ответственной» за болезнь в том смысле, что она является ее носителем, и продолжала подыскивать различных отцов для каждого из следующих двоих своих детей.
При второй беременности она опять отказалась от пренатального исследования и родила ребенка, который также умер от инфекции на первом году жизни. Будущему отцу ее третьего ребенка все же удалось убедить ее сделать пренатальное исследование. В конце концов Шарон сделала это, и результаты анализа показали, что плод в этой беременности был женского пола. Шарон родила здоровую девочку и вышла замуж за ее отца.