Время от времени встречаются женщины с четырьмя Х-хромосомами. Хотя в физическом смысле они кажутся здоровыми и менструальный цикл у них в норме, все они в умственном отношении серьезно отстают; их коэффициент умственного развития менее 50[13].
Нехватка половых хромосом может также нарушить развитие человеческого организма. Особь женского пола, рожденная с отсутствием одной Х-хромосомы, неизбежно разовьется в индивида с легко распознаваемым комплексом физических аномалий, носящих название синдрома Тёрнера[14]. При рождении ребенок внешне выглядит как девочка, при этом часто у него имеется бросающаяся в глаза отечность на тыльной стороне рук и ног. На первом году жизни отечность постепенно исчезает. Взрослые женщины обычно низкорослы, менее 140 см, и, что для них характерно, имеют крыловидные складки на шее. И хотя под мышкой и на лобке волосы появляются, менструальные выделения у них почти всегда отсутствуют. Яичники обычно недоразвиты и представляют собой полоску соединительной ткани. За редкими исключениями, такие женщины не могут иметь детей. С целью стимулирования развития молочных желез и менструальных выделений больным прописывают периодически принимать эстрогенные гормоны.
Теперь хорошо известно, что в 45–60 из 100 случаев самопроизвольных абортов мы имеем дело с хромосомными аномалиями. По причинам, в настоящее время еще невыясненным, наиболее распространенной аномалией (примерно 20 % всех случаев самопроизвольных абортов) является синдром Тёрнера. Знаменательно, что природа столь энергично освобождает тело от ненормального плода и потому только примерно 2 % женщин, беременных плодом с синдромом Тёрнера, сохраняют беременность до конца и производят на свет живого ребенка! Любопытно отметить, что среди братьев и сестер таких пораженных женщин в пять-десять раз чаще, чем обычно, встречаются близнецы. Интересно также, что большинство из них — однояйцевые (идентичные) близнецы.
Диагносцировать мозаицизм, который мы ранее обозначили как сочетание клеток с нормальными и аномальными хромосомами, чрезвычайно трудно. Пораженные индивиды весьма различны в зависимости от того, какие органы у них затронуты. Часто встречаются родители, внешне вполне нормальные, которые имеют детей с аномальными половыми хромосомами. И только последующие обследования позволяют установить, что один из родителей «мозаичен» по такой же, как у ребенка, хромосомной аномалии, но поскольку клетки его жизненно важных органов нормальны, он кажется непораженным болезнью.
Чрезвычайно трудно бывает подтвердить предполагаемый диагноз мозаицизма. Обычно для этого подвергают обследованию клетки крови, костного мозга и кожи. Принято считать, что если ни в крови, ни в коже мозаицизма не обнаружено, то обследуемый индивидуум, вероятнее всего, имеет нормальный хромосомный набор. Однако полностью исключить наличие мозаицизма у какого-нибудь человека только потому, что у него клетки крови, костного мозга и кожи в норме, было бы неразумным. Аномальный набор хромосом может быть у него в клетках мозга.
Встречаются также другие расстройства полового развития, но они чаще всего не связаны с аномалиями половых хромосом. У большинства таких больных какое-то нарушение происходит на ранних стадиях развития плода, когда половые гормоны влияют на создание половых органов. Для этих состояний характерны такие неожиданные наборы, как, например, две Х-хромосомы при явно мужской внешности. Это создает неясности, затрудняющие проблему.
Здесь следует подчеркнуть: научные исследования не обнаружили связь гомосексуализма, трансвестизма и других половых извращений с хромосомными аномалиями или какими-либо другими генетическими нарушениями.
Термин «интерсекс» применяется для обозначения больного с внутренними или внешними половыми органами, свойственными обоим полам. Индивид может иметь и половой член и влагалище, яичник и одновременно семенник. Эти интерсексуальные состояния обычно не связаны с аномалиями половых хромосом. Интерсексы могут быть, а могут и не быть бесплодными. Их половые органы могут оставаться детскими и вообще не развиться до конца. Половой член, например, может достигать лишь величины клитора. Иногда определить, пол индивидуума почти невозможно.
Истинный гермафродитизм
Испокон веку гермафродит был не только символ лом трагедии, но и объектом грубых шуток. У истинного гермафродита имеются и семенники и яичники либо по отдельности, либо как единый комбинированный орган. Наружные половые органы у таких людей столь многообразны, что исследование их нисколько не помогает при диагностике. Они могут выглядеть как совершенно женские, или как совершенно мужские, или как те и другие одновременно. У большинства гермафродитов (они встречаются редко) нормальные женские хромосомы. Некоторые, однако, имеют нормальные мужские хромосомы, есть также мозаики со смесью женских и мужских хромосомных наборов. Приведем случай, наглядно иллюстрирующий рассматриваемую проблему.
Супруги Рита и Том с радостью сообщали родным и знакомым о рождении своего первенца. Однако при первом же осмотре младенца после рождения врач обнаружил, что наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено не на конце, а у основания полового члена. Такое состояние носит название гипоспадии. Один семенник оказался в паху. Никаких других аномалий не было подмечено. Ребенку сделали операцию по исправлению полового члена. Он рос и развивался нормально и достиг периода половой зрелости без каких-либо проблем.
Но к этому времени у него сильно развились молочные железы. Он начал жаловаться, что регулярно, день-два в месяц, мочится кровью. Родители поспешили привести его ко мне на осмотр.
По своему телосложению мальчик очень напоминал женщину, в частности, у него были хорошо развитые молочные железы; половой член был очень небольшой, один семенник находился в паху, а другой оказался не совсем нормальным и был связан с паховой грыжей, расположенной на той же стороне.
Я заподозрил у мальчика интерсексуальное состояние и провел различные исследования. Оказалось, что хромосомы больного были женские (XX). Проведенная позднее проверочная операция показала, что, с одной стороны, у него был весьма слабо развитый семенник, а с другой, — соединенные с паховой грыжей также очень плохо развитые, комбинированные яичник и семенник. У него было также небольшое влагалище, соединенное с основанием мочевого пузыря. Тем самым получила объяснения и кровь в моче: это были менструальные выделения! Небольшое влагалище соединялось с маленькой, рудиментарной маткой. На основании наличия одновременно яичника и семенников был установлен диагноз истинного гермафродитизма.
Во избежание риска образования злокачественной опухоли все внутренние половые органы, а также влагалище и матка были удалены, а грыжа излечена. Применение мужских половых гормонов привело к уменьшению молочных желез до нормальной для мужчины величины. Мальчик продолжал расти и развиваться как мужчина, хотя и был бесплоден.
Псевдогермафродиты
В отличие от истинных гермафродитов псевдогермафродиты имеют нормальные XX или XY половые хромосомы, хотя их наружные половые органы часто выглядят как органы противоположного пола. Нередко, как и в случае с истинными гермафродитами, для установления точного диагноза оказывается необходимым прибегнуть к операции на брюшной полости.
13
Коэффициент умственного развития (IQ) определяется путем применения набора специальных тестов, позволяющих оценить различные стороны интеллектуальной деятельности человека (зависящих, в числе прочего, и от его общей осведомленности). IQ — отношение суммарного показателя по всем тестам у конкретного индивидуума к среднему значению того же показателя соответствующей возрастной группы. Принято считать, что IQ меньше 70 отражает умственную отсталость, а ниже 50 — выраженную степень умственной отсталости, при которой обучение возможно лишь в очень ограниченных пределах. — Прим. ред.
14
В советской медицинской литературе принят термин «синдром Шерешевского», поскольку впервые эта болезнь была описана советским эндокринологом Н. А. Шерешевским в 1925 г., а затем более детально изучена Тёрнером в 1938 г. — Прим. ред.