Щадящий режим с ограничением физической нагрузки благоприятно влияет на результаты лечения. Из диетических мероприятий при умеренной гиперазотемии рекомендуется: I) малобелковая пища (60—40—20 г белка в сутки); 2) обеспечение как энергетической емкости пищи за счет жиров (сливочное масло до 100 г в сутки, свиное сало) и углеводов (картофель в виде пюре), так и витаминами и микроэлементами; 3) контроль за адекватным поступлением натрия: значительное ограничение при ги-пернатрийемии и нормальное потребление для обеспечения наилучших условий фильтрации при отсутствии гипертонии; 4) потребление достаточного количества жидкости (1500—2000 мл) при контроле за суточным диурезом.
При сохраненной водовыделительной функции почек целесообразно обильное введение жидкости, а для алкализации плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5 % раствор натрия гидрокарбоната (до 500 мл), 5—20 % раствор глюкозы (300— 500 мл), при упорной рвоте — 3 % раствор натрия хлорида (до 200—300 мл). При отеках, обусловленных снижением онко-тического давления плазмы, применяют 20 % раствор глюкозы — декстрина с инсулином (на каждые 4 г сухой глюкозы 1 ЕД инсулина). При гипокальциемии применяют кальция глюконат (10 % раствор до 50 мл в сутки внутримышечно).
С целью снижения катаболических процессов, характерных для ХПН, назначают анаболические гормоны из расчета 100 мг в сутки: 5 % раствор тестостерона пропионата, метандростенолон (неробол) по 0,005 г 3 раза в день, метиландростендиол в таблетках по 0,025 г 4 раза в день. Лечение проводят в течение 20 дней, затем после 10-дневного перерыва — повторный 20-дневни(й курс. Снижение катаболизма проявляется уменьшением гиперазотемии
477
либо прекращением ее нарастания. Из новых средств борьбы с гиперазотемией в последние годы широкое распространение получил препарат из стеблей и листьев бобового растения Lespedeza capitata леспенефрил (Франция), который применяется по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 1 столовой ложке 3 раза в день.
Для улучшения почечной микроциркуляции необходимо длительное время применять трентал, троксавазин, компламин, куран-тил.
Для стимуляции диуреза назначают 10—20 % раствор глюкозы с инсулином и маннитом по 500 мл внутривенно капельно. Возможно также применение диуретиков из группы фуросемида. Дозировка последних варьирует в пределах 100—200 мг в зависимости от степени индивидуальной чувствительности.
При активизации нефротоксического синдрома показано длительное применение кортикостероидов.
При высокой гиперазотемии полезно промывание желудка и кишечника 2 % раствором натрия гидрокарбоната, которое способствует удалению азотистых шлаков, смягчению явлений гастрита, прекращению тошноты и рвоты. Эту процедуру проводят натощак, перед едой 1 раз в день. Методы консервативного лечения ХПН с успехом применяют у больных с умеренными проявлениями уремической интоксикации при отчетливо сохраненной водо-выделительной функции почек и гиперазотемии', не превышающей 22 моль/л мочевины.
В поздних стадиях ХПН консервативная терапия, как правило, малоэффективна, в связи с чем возникает необходимость в применении очищения крови методами диализа1.
В настоящее время для лечения больных с терминальной стадией ХПН все чаще используют постоянный перитонеальный диализ (ППД). Механизм действия ППД основан на том, что брюшина играет роль диализной мембраны. Эффективность пери-тонеального диализа не ниже гемодиализа, а по некоторым параметрам даже выше.
Методика проведения ППД заключается в следующем. Производят нижнюю лапаротомию и устанавливают катетер Тенкхоффа, представляющий собой силастиковую трубку с двумя дакроновы-ми манжетками, расположенными друг от друга на расстоянии 5—7 см таким образом, чтобы перфорированный на протяжении 7 см конец катетера находился в полости малого таза. Другой конец выводят из передней брюшной стенки через контрапертуру, предварительно уложив катетер в изогнутый кверху канал в подкожной клетчатке. В наружный конец катетера вводят адаптер, конец которого может соединяться с магистралью от контейнера с диализирующим раствором с помощью разъема (рис. 173). Для проведения ППД используют диализирующий раствор (упакован-
Диалиэ (от греч. dialysis — отделение) — освобождение коллоидных растворов от растворенных в них низкомолекулярных веществ и солей при помощи полупроницаемых мембран.
— КАТЕТЕР
ТЕНКХОФФА
Рис. 173. Располо. полости при пост
катетера Тенкхоффа в передней бри 1 перитонеальном диализе.
иной стенке и брюшной
ный в двухлитровые полиэтиленовые мешки), содержащий катионы натрия, кальция, магния и лактата в процентном отношении, равнозначном содержанию их в плазме нормальной крови. Обычно смену раствора производят 4 раза в сутки, в 7, 13, 18 и 23 ч. Техническая простота смены диализирующего раствора позволяет больным производить ее самостоятельно после 10—15-дневного обучения (рис. 174). Больные легко переносят эту процедуру, быстро наступает улучшение самочувствия, исчезают головные боли и дискомфорт, имевший место при проведении гемодиализа. Лечение можно полностью проводить в домашних условиях.
Для лечения больных с ХПН в настоящее время с большим успехом применяют гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка», который периодически подключают к больному.
Принцип работы аппарата основан на эффекте проницаемости кристаллоидов через некоторые полупроницаемые пленки (диализ). Впервый в 1943 г. Колф сконструировал аппарат (диализатор) из целлофановой трубки и провел у нескольких больных гемодиализ, пропуская кровь по внутреннему просвету целлофановой трубки, омываемой снаружи жидкостью, которая по своему электролитному составу соответствовала составу нормальной крови. Был получен хороший клинический эффект у больных с уремией. В современных диализаторах применяют мембраны, полученные из целлюлозы или на ее основе. Эти мембраны обладают рядом свойств, необходимых для гемодиализа: оптимальная величина пор, пропускающих молекулы и препятствующих проникновению белков и форменных элементов крови, хорошо сбалансированной диффузной и конвекционной проницаемостью, достаточной прочностью и высокой тромборезистентностью.
Принципиальная конструкция всех диализаторов одинакова и наиболее просто показана на примере устройства диализатора, разработанного Киилом (1960).
Диализатор Киила (I) состоит из трех пластин, в промежут-
Рис J74. Принцип проведения перитонеального диализа. Катетер (1) находится в брюшной полости и к нему присоединена система <2) для переливания, которая соединена с контейнером (3), содержащим два литра диализной жидкости.
для выведении диализной жидкости.
ках между которыми укладывается по 2 листа полупроницаемой мембраны (рис. 175). Внутри между листками мембраны протекает кровь, подогретая до 38 °С. Снаружи мембрану омывает диализирующая жидкость (2), подающаяся в диализатор с помощью насоса (3). Температура диализирующей жидкости составляет 20 °С. Пластины играют роль поддерживающих каркасов, которые предупреждают разрыв мембраны и позволяют создавать относительно высокое трансмембранное давление (до 300—400 мм рт. ст.). Пространство, по которому протекает кровь, стерильно; пространство для диализирующей жидкости не стерильно. Ионный состав диализирующей жидкости по основным параметрам соответствует ионному составу нормальной крови. Кровь и диализи-рующая жидкость поступают в диализатор и оттекают от него по системе противотока. Кровь в диализатор поступает из артериального русла и возвращается к больному в венозное русло. Совре-