“В законе есть один критерий — оплата медпомощи по стандарту, а понятие клинико-диагностических групп отсутствует, — пояснила директор департамента по экспертно-аналитической и контрольной деятельности в области расходов федерального бюджета на здравоохранение, образование, культуру, кинематографию и средств ФФОМС Счетной палаты Ольга Кривонос. — Права на издание такого приказа у минздрава нет. На практике мы столкнемся с тем, что ведомство выпустит методические указания, которые не являются нормативным актом”. Не утверждена методика расчета стоимости медуслуг, стандартов, нет стандартов по лечению инфаркта, аппендицита, холецистита и многих других заболеваний. Цены на услуги с 2010 года не пересматривались. А бюджет на следующие годы уже сформирован» [21].
Как же в такой неопределенности работать государственным учреждениям?!
Выше приведено замечание врача С. Соколова, что его и его коллег «поражают способы решения основных задач», стоящих перед здравоохранением. Здесь — фундаментальная методологическая проблема. В 1990-е гг. все население России перенесло тяжелую культурную травму, результатом которой была деформация всей системы рационального мышления. Сильнее всего это бросается в глаза в поведении политиков и чиновников — к ним особое внимание. В государственном управлении вообще — и в управлении здравоохранением в частности — наблюдалась с начала 1990-х гг. деградация (и часто — полная утрата) навыков структурно-функционального анализа — совершенно необходимого навыка управленца (и политика). Ведь при подготовке любого решения — большого и малого — прежде всего встает вопрос «зачем?». Зачем нужно вносить какое-то изменение в деятельность уже сложившихся систем? Зачем предлагается ввести какую-то новую функцию или изменить прежнюю? Другой вопрос «что делать?». Какую новую структуру (материально-техническую, организационную, культурную и пр.) надо создать, чтобы успешно выполнялась новая функция? Эти два вопроса, две стороны одной проблемы, часто разъединены.
На деле мы постоянно видим такие действия на всех уровнях управления, которые именно поражают. Невозможно понять — зачем? И еще менее понятно, почему изобретается такая странная структура?
Вот, например, в 2010 г. Правительство РФ объявило о новой инициативе в отношении «пожилых граждан», чтобы улучшить для них качество медицинских услуг. В Госдуме было сказано: «На лицевые счета пожилых граждан государство будет зачислять по одной тысяче рублей в год. Эти деньги могут быть использованы в качестве соплатежа за медицинскую страховку. А если в течение определенного периода времени необходимости обращаться к врачу не будет — средства будут зачисляться на пенсионный счет гражданина. Понятно, да? Гражданин имеет тысячу, обратился к врачу, значит оттуда пошло софинансирование. Не захотел идти к врачу, нет необходимости, значит, эта тысяча пойдет на пенсионный счет».
Недоумение вызывает само понятие «соплатеж за медицинскую страховку». Что это такое, зачем эта новая структура? Каждый гражданин имеет полис медицинского страхования и никаких платежей за него не вносит. Разве он, обращаясь к врачу, совершает какой-то платеж, к которому теперь может присовокупить свою данную государством тысячу? Куда, в какое окошечко он эту тысячу протянет? А если он не захочет пойти к врачу, кому и как он докажет, что у него «нет необходимости» лечиться, чтобы истратить эту тысячу, скажем, на подарок внуку? И что это за «пенсионный счет», на который кто-то перечислит тысячу рублей и с которого старик может эту тысячу взять? У кого есть такие счета и как оттуда можно получить деньги? Понятно, да?
Но главное возражение вызывает сама идея: вот тебе тысяча рублей, хочешь — лечись, хочешь — потрать на что угодно. Эта идея принижает сам смысл социального здравоохранения как формы «коллективного спасения», она соблазняет людей тем, что деньги на медицину — твои, потрать их на себя. Здесь — высказанный пока неявно отказ о здравоохранения как общенародной и общегосударственной системы.
Без этой основы за свою тысячу никто не получит никакой помощи, ему порекомендуют отвар медвежьего ушка. А основа создается, когда эту тысячу каждый отдает в общий котел, а не «тратит на себя». Надо же глядеть в корень!
При этом и десятки тысяч стандартов никак не помогут пациенту. При переходе от бесплатного здравоохранения к продаже медицинских услуг кардинально изменяются отношения между пациентами и врачами. Возможно (хотя и вряд ли), через несколько поколений восстановятся, в условиях «купли-продажи услуг», традиционные отношения взаимной помощи и уважения, но на первом этапе, как сказано выше, частные клиники будут заинтересованы «в увеличении числа не здоровых, а больных». Вот в чем суть этого перехода!
Эксперты говорят: «Если от покупки бесплатной услуги пациент еще может отказаться, то, подписав договор на платное лечение или несколько обследований, он должен будет согласиться на все назначения врача, которые изначально не оговаривались и потребность в которых появилась в процессе лечения. Пункт 27 проекта порядка оказания платных медицинских услуг гласит: “Если заказчик не дал согласие на превышение приблизительной сметы расходов, исполнитель вправе отказаться от договора и потребовать от заказчика оплаты уже оказанных медицинских услуг”» [4].
А почетный председатель Ассоциации частных клиник Петербурга Надежда Алексеева отмечает: «Пациенту смогут навязать любую медицинскую услугу вне зависимости от ее реальной необходимости. И если пациент хочет и дальше лечиться в этой клинике, он должен будет оплатить все, что предложит ему врач.
Стандарты здесь не помогут: в документе четко прописано, что объем платной медицинской помощи может их превышать. Таким образом, “развод” больных на деньги, о котором так много говорят, может стать законным» [4].
В этих условиях врачи и пациенты будут расходиться на подозревающие друг друга, а то и враждебные общности. Смогут ли остатки нашей культуры нейтрализовать эту враждебность?
При обсуждении этой проблемы в газете «Новые Известия» приведены такие суждения: «Эксперты считают, что большинство граждан не знают, какие права у них есть при получении медпомощи. И хотя готовящееся постановление содержит целый параграф, посвященный информированию об услуге, врачи могут сознательно ограничивать пациентам доступ к информации. “Эта декларация будет нарушаться в 90% случаев”, — уверен медицинский адвокат Дмитрий Айвазян. Он напомнил “НИ”, что соответствующая норма присутствует и в действующем законе “Об основах охраны здоровья”. “Врачи не заинтересованы предоставлять информацию пациентам, а пациенты в большинстве случаев считают ознакомление с ней формальностью, — говорит г-н Айвазян. — Еще в части случаев им приходится с боями выдирать информацию, рискуя лояльностью доктора. Пациенты становятся заложниками страха испортить отношения с медиком”.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев также не уверен в том, что параграф об информировании пациентов будет действовать. По его мнению, нечеткость формулировок дает врачам возможность “исподволь расширять список платных медуслуг”… В случае жалобы пациента на качество медуслуг выносить решение о справедливости претензий будет экспертная комиссия. Однако в проекте не написано, что это будут за эксперты. “Это вполне может оказаться группа медиков из того же учреждения, что и доктор, к которому предъявляют претензии, — размышляет г-н Айвазян. — Естественно, они будут проявлять врачебную солидарность в худшем смысле этого слова”» [24].
Какую же ценность мы утрачиваем с переходом к рыночной медицине! И всего-то ради миски чечевичной похлебки для небольшого меньшинства.
Исключительно сильный удар в годы реформ нанесен по отечественной медицинской и фармацевтической промышленности. Многие производства практически прекратили существование, выпуск даже самых необходимых лекарств сократился во много раз. Так, уровень производства сульфаниламидных и салициловых препаратов стабильно рос с 1970-х гг. и полностью обеспечивал потребности страны при достаточно высоком качестве и низких ценах на эти лекарства массового спроса. Это производство свернуто.