Важным является факт выявления в крови часто болеющих детей циркулирующего «раннего» интерферона, что наряду с преимущественным угнетением у-интерферона можно рассматривать как следствие дизонтогенетических нарушений, ведущих к функциональной незрелости, недостаточности системы интерферона, когда она задерживается на уровне реагирования плода и новорожденного.
Данный интерферонодефицит иногда может быть следствием генетически детерминированной дефектности системы интерферона. В пользу последнего утверждения свидетельствует изучение особенностей интерферонообразования в семьях детей с наиболее высокой восприимчивостью к ОРВИ. Оно показало значительное снижение продукции преимущественно у-интерферона у матерей и сибсов «истинно» часто болеющих детей.
Изменения в Т-звене иммунитета также достаточно распространены. По данным Н.Д. Черновой, они выявляются у 62 % обследованных часто болеющих детей. Отмечается снижение прежде всего хелперной активности, CD3, CD4 фенотипов Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, увеличение О-клеток, не несущих маркеров Т– или В-лимфоцитов. При этом выявлена достоверная корреляционная зависимость между количеством хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов и продукцией у-интерферона (З.С. Макарова).
Нарушения в В-звене выявляются реже, в основном они связаны со снижением в сыворотке крови IgA, у некоторых детей отмечается повышение общего JgE, снижение JgG (Т.П. Маркова, Д.Г. Чувиров).
У часто болеющих детей могут также отмечаться изменения в фагоцитарном звене иммунитета, носящие преимущественно транзиторный характер, изменение содержания регуляторных белков, являющихся продуктами катаболитного распада клеточных рецепторов, в сыворотке крови и моче (М.Г. Романцов, З.С. Макарова).
Таким образом, в целом для часто болеющих детей характерен незрелый, инфантильный тип иммунологического реагирования, не обеспечивающий оптимальной адаптации ребенка к внешней среде. При этом может обнаруживаться недостаточность различных звеньев иммунной системы, которая носит преимущественно транзиторный характер и тесно связана с нарушениями в онтогенезе ребенка (дизонтогенезом).
2. Основные принципы реабилитационной работы с часто болеющими детьми
Выраженность нарушений в раннем онтогенезе, незрелый тип иммунологического реагирования, а также полисистемный характер отклонений в состоянии здоровья позволяют рассматривать синдром частой заболеваемости как своеобразную «болезнь нарушенного развития».
В этой связи реабилитация часто болеющих детей в доме ребенка должна быть комплексной и направленной не только на коррекцию нарушений в иммунной системе, но прежде всего на устранение управляемых факторов риска и создание оптимальных условий для развития и созревания основных функциональных систем организма.
К числу последних относятся:
• щадящий режим дня;
• рациональное сбалансированное питание;
• дозированные физические нагрузки;
• индивидуальный подход к закаливающим процедурам, проведению профилактических прививок;
• посещение бассейна, сауны;
• массаж, лечебная физкультура;
• мероприятия, облегчающие адаптацию к условиям дома ребенка;
• коррекция сопутствующих отклонений в состоянии здоровья;
• психолого-педагогические воздействия.
Решение всех этих вопросов, а также выбор средств и методов реабилитации осуществляются педиатром во время диспансерного наблюдения за часто болеющими детьми, которое проводится 2–4 раза в течение года в зависимости от возраста ребенка. 2 раза в год дети должны осматриваться оториноларингологом и стоматологом, другими специалистами – по показаниям. Всем часто болеющим детям 2 раза в год проводится исследование клинического анализа крови, анализа мочи, а также другие обследования по показаниям. Критериями снятия с диспансерного учета являются урежение числа острых заболеваний до 3 и менее в течение года, отсутствие тяжелого, осложненного течения.
Учитывая полисистемный характер отклонений в состоянии здоровья часто болеющих детей, большую частоту неврологических отклонений (77 % детей), высокий удельный вес поведенческих нарушений, отмечаемый у 98 % детей, замедление темпов нервно-психического развития, которое прослеживается на протяжении всего раннего и дошкольного возраста и ведет к отсутствию у 62,5 % детей психологической готовности к поступлению в школу, нарушения речевого развития, выявленные почти у 85 % детей, можно утверждать, что дети данной группы, воспитывающиеся в доме ребенка, нуждаются в наблюдении не только педиатра, но и других специалистов. В соответствии с этим реабилитация часто болеющих детей должна быть комплексной медико-психолого-педагогической.
Вся реабилитационная работа с часто болеющими детьми в доме ребенка состоит из четырех взаимосвязанных разделов:
I. Создание оптимальных условий для созревания иммунной системы, проведение общеоздоровительных мероприятий.
II. Иммунореабилитация:
1-й этап – использование препаратов и немедикаментозных средств, обладающих неспецифическими иммуномодулирующими и иммуностимулирующими свойствами;
2-й этап – использование иммунотропных препаратов, в том числе направленного действия.
III.Коррекция сопутствующих отклонений в состоянии здоровья.
IV. Психолого-педагогическая реабилитация.
Психолого-педагогическая реабилитация включает в себя:
• методы психологической диагностики, направленные на своевременное выявление возможных отклонений в нервно-психическом развитии (активной, понимаемой речи, сенсорного развития, игровой, изобразительной деятельности, конструирования, навыков – в раннем возрасте, формирования логического наглядно-образного мышления, внимания, зрительной и речеслуховой памяти – в более старшем возрасте);
• выявление детей с отклонениями в поведении;
• психолого-педагогические мероприятия, обеспечивающие облегчение адаптации к интернатному учреждению;
• коррекционные занятия и игры, направленные на оптимизацию нервно-психического развития и поведения детей;
• проведение логопедических занятий.
Для диагностики нервно-психического развития используются методики, разработанные на кафедре поликлинической педиатрии РМАО Г.В. Пантюхиной, К.Л. Печорой, Э.Л. Фрухт (1996) для детей раннего возраста, тесты Венгера, Равена, Векслера, Керна-Ирасека и др.
При проведении медицинского наблюдения и реабилитации часто болеющих детей целесообразно придерживаться следующих принципов:
• прогнозирование синдрома частой заболеваемости и устранение управляемых факторов риска;
• адекватность используемых методов реабилитации степени выраженности морфофункциональных нарушений в организме ребенка;
• приоритетность в использовании щадящих немедикаментозных методов реабилитации перед медикаментозными;
• непрерывность и достаточная продолжительность реабилитационных воздействий.
3. Немедикаментозные и медикаментозные методы иммунореабилитации часто болеющих детей
В условиях дома ребенка иммунореабилитацию часто болеющих детей следует проводить в два этапа:
Первый этап иммунореабилитации включает использование препаратов и немедикаментозных средств, обладающих неспецифическими иммуномодулирующими и иммуностимулирующими свойствами:
• галотерапия;
• аэрофитотерапия (ароматерапия);
• фитореабилитация (осуществляется комплексно с использованием различных способов введения лекарственных растений);
• витамины (А, Е, С), поливитаминные препараты, антиоксиданты;
• препараты-метаболиты (липоевая кислота, пантотенат кальция, рибофлавин, глицин, панангин и др.);
• лизоцим;
• ингибиторы протеолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота и др.);
• препараты-пробиотики;
• гомеопатические препараты;
• другие препараты и средства, обладающие неспецифическими иммуномодулирующими и иммуностимулирующими свойствами.