Кетам ин (период полураспада — 2,2 ч). Это производное фенилциклидина.
Доза: 1—2 мг/кг. Наркотизирующее действие наступает через некоторое время. Однако при использовании данного анестетика возможны гипертонус и саливация, следует поддерживать ларингеальные рефлексы. Выхождение из наркоза происходит медленно. К нежелательным феноменам относятся бред, галлюцинации, кошмары, особенно если они возникают в период выхождеиия из наркоза. Сердечный выброс, как правило, не изменяется или увеличивается. Кетам и н удобен для применения в «нестандартных», «полевых» условиях, поскольку его можно вводить внутримышечно, он вызывает глубокую аналгезию, неосложненную шоковым состоянием. ► Кетамин не следует назначать больным с гипертензией, лицам с указаниями на инсульт в анамнезе, пациентам с повышенным внутричерепным давлением (последнее повышается еще больше), а также больным с пенетрирующим повреждением глаза в недавнем прошлом (имеется риск повышения внутриглазного давления). Не применяют этот препарат и у психиатрических больных. Следует избегать инфильтрации им тканей вместе с адреналином.
Пропофол. Этот дериват фенола получают из соевого масла и фосфатид ов яиц.
Доза: 2 мг/кг. Быстрая инъекция препарата может спровоцировать гипотензию. Действует и метаболизируется пропофол быстро. Используется в повседневной поликлинической хирургической практике, при кратковременных процедурах.
Противопоказания: крайние возрастные группы, аллергия к яйцам.
Нервно-мышечные блокаторы
Эти лекарственные вещества действуют на постсинаптические рецепторы в местах нервно-мышечных соединений. Существуют две основные группы этих препаратов.
1. Деполяризующие средства, например дитилин (Succinylcholine, Scoline®). Указанные препараты деполяризуют постсинаптичес-кую мембрану, вызывая паралич путем ингибирования нормальной мембранной полярности. Они частично являются агонистами ацетилхолина и вызывают начальную фасцикуляцию, высвобождение иона калия (будьте осторожны при параплегии и ожогах!), миоглобина и креатинкиназы. У 30 % больных после применения указанных средств возникают послеоперационные мышечные боли. Дитилин является идеальным средством при интубации трахеи: действие его наступает быстро и продолжается недолго (2—3 мин), он вызывает хорошую релаксацию. Заметьте: введение повторной дозы препарата, если это необходимо, должно быть предворено введением атропина, так как ваготоничес-кие эффекты дитилина могут повести к резкой брадикардии (особенно у детей). Следует помнить также о том, что дитилин (Scoline®) может вызывать апноэ (с. 972).
2. Недеполяризующие средства. Эти препараты вступают в конкурентные отношения с ацетилхолином в нервно-мышечных соединениях, не вызывая, одиако, их начальной стимуляции (см. дитилин — выше). Повторное применение возможно без атропина. Действие этих препаратов может быть реверсировано (нейтрализовано) антихолинэстеразами (неостигмин). Эти средства применяют при сбалансированной анестезии для облегчения перемежающейся вентиляции под положительным давлением и при хирургических вмешательствах. Длительность действия и побочные эффекты определяют выбор. Чаще всего употребляются следующие препараты.
Панкуроний. Длительно действующий (примерно I ч) вагальный блокатор с симпатомиметическим действием.
Доза: 50—100 мкг/кг внутривенно, затем 10—20 мкг/кг также внутривенно по мере надобности.
Алкурониум. Действие препарата длится примерно 40 мин. Он может вызвать значительное высвобождение гистамина и гипотензию. Доза: 200—250 мкг/кг внутривенно, затем 35—60 мкг/кг внутривенно по мере надобности (детям— 125—200 мкг/кг внутривенно, затем 20—50 мкг/кг внутривенно по мере надобности).
Веку роний бромид. Действие препарата продолжается 20—30 мин; применяют его в тех случаях, когда важна кардиоваскулярная стабильность. Препарат не обладает ганглиоблокирующим эффектом. Доза: 80—100 мкг/кг внутривенно, а затем по мере необходимости 30—50 мкг/кг внутривенно.
Атракуриум. Действие препарата продолжается примерно 20 мин,
сопровождается высвобождением гистамина, так что препарат не следует применять у больных с бронхиальной астмой. Метаболизм совершается в соответствии с элиминацией Гофмана (спонтанный молекулярный распад), так что этот препарат предпочтителен при почечной недостаточности.
Доза: 300—600 мкг/кг внутривенно, затем 100—200 мкг/кг внутривенно по мере необходимости.
Анестезию нужно проводить в хорошо освещенном помещении, т.е. в полностью оборудованной операционной с легко наклоняющимся столом, отсосом, всем необходимым инструментарием для осуществления искусственной вентиляции 100 % кислородом и реанимации. Все оборудование в этой комнате, все ее обеспечение должно быть проверено даже перед проведением самой незначительной манипуляции.
Ко всем анестезиологическим помещениям следует относиться почти свято, как к церкви. В помещении должно быть как бы благочестиво, тихо и слышимыми могут быть лишь те или иные распоряжения анестезиолога. Ну, конечно, не совсем все, как в церкви: «шляпы должны быть одеты», а единственная персона, которой при этом разрешается спать, — сам больной.
Индукция. Может быть проведена газами или внутривенно (внутримышечно вводят лишь кетамин).
Газовая.
• Начинайте со смеси N20/02 в соотношении 60 %:40 %. Дети меньше пугаются, когда при начале анестезии им на лицо кладут не непосредственно маску, а кисть руки, изогнутую в виде чашечки и охватывающую конец анестезиологической системы.
• Медленно и постепенно (на 0,5—I %) наращивайте концентрацию парообразного анестетика — быстрое увеличение его концентрации очень неприятно, при этом возникает кашель, а иногда и ларингоспазм.
• Тщательно следите за основными жизненными показателями, так как временной интервал, отделяющий ребенка, борющегося за жизнь, от ребенка вялого, с апноэ и в состоянии передозировки анестетика, очень невелик.
• Определите доступы к венам, когда и где это нужно.
Показания:
• любой больной с обструкцией верхних дыхательных путей (действительной или потенциальной, например, при карциноме гортани или абсцессе околоушной железы);
• дети (многие из них).
Внутривенная.
• Установите доступ к венозной системе.
• Усыпляющую дозу препарата, например, тиопентал-натрия, вводят после введения тест-дозы в 2 мл для того, чтобы выявить, удачно ли проведена артериальная канюлизация (с. 956).
• Будьте бдительны! Если проводить стимуляцию до того, как будет осуществлена анестезия, то последствия могут быть очень драматичными (кашель, задержка дыхания, ларингоспазм). Помните — шум также может служить раздражителем.
Контроль за состоянием верхних дыхательных путей. Он осуществляется удержанием маски на лице или интубацией (с. 968). Для предупреждения обструкции верхних дыхательных путей нижнюю
челюсть следует выдвинуть вперед (для этого помещают пальцы за углы нижней челюсти), при этом язык также выдвигается вперед. Эта манипуляция может быть облегчена использованием воздухопровода. Слишком быстрое введение воздухопровода может ока* заться сильным раздражителем: вы должны быть уверены, что больной адекватно анестезирован.
Интубация. Она необходима для защиты верхних дыхательных путей при следующих обстоятельствах.
• При возникновении риска рвоты и аспирации рвотных масс или желудочного содержимого (например, при грыже пищеводного отверстия, патологии желудка, большой травме, если в желудке больного находится пища или во время беременности).
• При оказании помощи в случаях обструкции верхних дыхательных путей.
• При хирургических вмешательствах на голове и шее, когда маска должна накладываться именно на операционное поле.