Застой в тазовых венах. Болезненный застой крови наблюдается в «ослабленных» венах таза. Боль усиливается в положении больной стоя, при ходьбе (гравитационное наполнение вен) и в предменструальный период. Характерна типичная вариабельность места и интенсивности болей, а также боль после полового сношения. Пальпа-торно наибольшая болезненность выявляется при глубокой пальпации области яичников. В результате застоя может наблюдаться си-нюшность влагалища и шейки матки, а также варикозное расширение вен нижних конечностей — в результате или в сочетании. Дила-тированные вены можно визуализировать при венографии или лапароскопии.
Лечение сложное, хотя субъективно состояние больной может улучшиться, если ей объяснить причину боли («тазовая мигрень»). Боль снижается на фоне приема медроксипрогестерона ацетата в дозе 30 мг каждые 24 ч внутрь в течение 3 мес (побочные эффекты: аменорея, увеличение массы тела, вздутие живота); можно попробовать назначить препараты, применяемые при мигренях и спазмолитики [1]. При чрезвычайной выраженности симптомов прибегают к двусторонней перевязке вен яичников [2].
Диспареуния
Диспареуния — это болезненные половые сношения. Может существовать порочный круг, в котором ожидание боли вызывает напряжение мышц и уменьшение выделения смазки, что само по себе усиливает боль.
^ Больная может сама не сказать о проблеме, поэтому спросите ее
об ощущениях во время полового сношения. Отношение пациентки к гинекологическому осмотру может сказать Вам так же много, как и сам осмотр. Попросите ее показать, где ощущается боль. Если имеется истинный вагинизм, не настаивайте на осмотре и ограничьтесь консультацией и психотерапией (с. 492).
Диспареуния может быть поверхностной (вокруг входа во влагалище). Причиной часто служит инфекция, поэтому при осмотре обратите внимание на язвы и выделения. Отмечается ли сухость влагалища? Если да, не является ли причиной эстрогенная недостаточность (с. 36) или недостаток сексуальной стимуляции? Не производилось ли больной недавно ушивание промежности после родов? Шов или рубец могут быть причиной четко локализованной боли, устраняемой иссечением рубца и местным введением анальгетиков. Если в результате операции вход во влагалище стал слишком узким, необходима повторная операция.
Глубокая диспареуния ощущается внутри. Она обусловлена эндометриозом и септическим процессом в области таза; если возможно, попытайтесь воздействовать на причину. Если яичники расположены в ректовагинальном кармане или была произведена гистерэктомия, яичники могут травмироваться во время толчков при половом сношении, предложите испробовать другую позицию.
1. С. Ferquar, 1989, Вг. J. Obstet. Gynaec., 96, 1153.
2. J. Hobbs, 1990, В. J. Hosp. Med., 43, 200.
Глава 2. Акушерство
Плацента
98
Амниотическая жидкость и
Физиологические изменения
амниоцентез
156
при беременности
100
Многоплодная беременность
158
Нормальные роды
104
Тазовое пред лежание
160
Пальпация живота
108
Прочие виды неправильного
Таз матери и головка плода
112
предлежания плода
162
Аномалии родовой деятель
► ► Выпадение пуповины
164
ности
116
► ► Затрудненное выведение
Малые признаки беременнос
плечиков
166
ти
118
Мекониевые воды
168
Критерии, регламентирующие
Щипцы
170
оказание акушерской помо
Кесарево сечение
172
щи и домашние роды
120
► ► Разрыв матки
174
Помощь в антенатальном пе
^ ► Синдром Мендельсона
176
риоде
124
^ ► Мертворожден ИЯ
178
► г Эклампсия и преэкламп-
^ ^ Кровотечения в послеродо
сия
126
вом периоде
182
Инфекции, поражающие плод
Задержка плаценты
184
в пренатальном периоде
130
► ► Выворот матки
186
Инфекции, поражающие плод
► ► ДВС-синдром и нарушения
в интра- и постнатальном
свертывания крови
188
периоде
132
► ► Эмболия околоплодными
Недоношенность, преедевре-
водами
188
менные роды
134
Родовой травматизм плода
190
Внутриутробная задержка рос
Эпизиотомия и разрывы про
та
136
межности
192
► ► Дистресс-синдром у плода
138
Послеродовой период
196
► ► Шоковые состояния В
Фибромиомы, опухоли яични
акушерстве
138
ков и беременность
198
Переношенная беременность
138
Тромбоз глубоких вен
200
^ У Кровотечения в предродо
Болезни сердца
202
вом периоде
140
Анемия беременных
204
Индуцирование родовой дея
Диабет беременных
206
тельности
144
Желтуха беременных
208
Активное ведение родов
146
Болезни щитовидной железы у
Обезболивание родов
148
беременных
208
Контроль жизнедеятельности
Болезни почек у беременных
210
плода
150
Перинатальная смертность
212
Ультразвуковое исследование
154
Материнская смертность
214
Пренетальная диагностика
216
Соответствующие страницы в
других
; главах: неонатология, с. 306—
322;
грудное вскармливание, с. 230; искусственное вскармливание, с. 232; гемолитическая болезнь в связи с резус-конфликтом, с. 318; внематочная беременность, с. 42; аборт (выкидыш) и прерывание беременности, с. 38—40; трофобластическая болезнь, с. 44; осмотр и обследование новорожденного, с. 226; пороки развития, с. 290—304; пороки нервной трубки (спинного мозга), с. 304; наследственные болезни и их пренатальная диагностика, с. 276—280; недоношенные и дети, родившиеся в срок, но со сниженной массой тела, с. 234; краснуха беременных, с. 284.
Основные источники: British Medical Journal; G. Stirrat, 1986 Obstetrics, Blackwell Scientific Publications.
Беременность и роды — определения. Термином «беременность» определяют все беременности (закончившиеся на любом сроке), которые были у женщины. К понятию «роды» относят беременности, закончившиеся на сроки свыше 28 нед. Пример исчерпывающего письменного выражения числа беременностей, закончившихся на сроках до и после 28 нед: беременностей 2+1. Это означает, что женщина имела 2 беременности, завершившиеся родами на сроке после 28 нед, и 1 беременность, закончившуюся до 28 нед. Если женщина не беременна в момент осмотра, то пишут: «беременностей 3», однако если она в этот момент вновь беременна, то пишут: «беременности 4». Роды двойней считают за одну беременность и одни роды.