Если больному с одним из острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости не будет оказана своевременная помощь, то развивается перитонит.

При внезапно и быстро развивающихся заболеваниях органов брюшной полости часто возникают осложнения (перитонит, внутрибрюшное кровотечение), требующие немедленной хирургической помощи.

Желудочно-кишечное кровотечение. Острое желудочно-кишечное кровотечение проявляется кровавой рвотой, примесью свежей крови в кале, меленой или симптомами шока и представляет собой неотложное состояние.

В анамнезе не всегда есть указание на источник кровотечения, и обследование тоже не позволяет сделать определенного заключения о его локализации. Чем сильнее кровотечение, тем раньше появляются кровавая рвота или кровавые испражнения, тем короче время превращения крови в желудочно-кишечном тракте и тем свежее и светлее будет кровь. Если кровь задерживается в желудке, то гемоглобин (за исключением случаев ахлоргидрии) превращается в гематин и кровь приобретает вид кофейной гущи. Мелена или дегтеобразные испражнения бывают вязкими, с угольным блеском. Для их образования требуется, чтобы кровь в количестве более 50 мл пребывала в желудочно-кишечном тракте больше 8 часов.

Небольшое количество крови, истекающее из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нельзя обнаружить в кале простым глазом (скрытое кровотечение), а при истечении более 20 мл крови из толстой кишки или заднего прохода она обнаруживается.

Массивная кровавая рвота может возникать при кровотечении из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки.

Обильное выделение свежей крови из заднего прохода в большинстве случаев вызвано патологическим процессом, расположенным между левой половиной ободочной кишки и задним проходом. Однако почти свежая кровь может выделяться через задний проход и при массивном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при быстром ее пассаже. Когда кровотечение останавливается, то пассаж крови замедляется и остаточная кровь выделяется в виде мелены.

Кровотечение, исходящее из более высоких отделов, чем левая половина толстой кишки, сопровождается меленой. При наличии геморроя свежее кровотечение из левой половины толстой кишки часто ошибочно трактуется как геморроидальное.

Следует подчеркнуть, что геморрой только тогда можно считать источником кровотечения, когда оно установлено при ректоскопии или с помощью дополнительных методов исследования исключены все другие источники.

При желудочно-кишечном кровотечении всегда нужно оценивать опасность шока, так как наружу выделяется лишь небольшое количество крови со рвотой и испражнениями, а большая ее часть остается в кишечнике.

Хроническое кровотечение, напротив, часто бывает незаметным и приводит к хронической анемии с соответствующими симптомами и последствиями. Поэтому при всякой анемии неясного происхождения следует подозревать хронически кровоточащий патологический процесс в желудочно-кишечном тракте и искать его (чаще всего это рак).

Разлитой перитонит. Разлитой перитонит — тяжелейшее заболевание. Субъективно на первый план выступает боль. При общем обследовании на первом месте стоят симптомы воспалительного заболевания с лихорадкой и тахикардией. При осмотре наблюдаются тяжелое общее состояние, «лицо Гиппократа» и обезвоживание. Часто отмечается уменьшение выделения мочи.

При местном обследовании отмечают разлитую боль при надавливании, отдергивании руки и постукивании. В ранней стадии возможны дефекация и отхождение газов, позже они отсутствуют. Наблюдаются рвота, разлитое рефлекторное защитное напряжение, разлитая болезненность при пальпации, постукивании и отдергивании руки, отсутствие перистальтики в поздней стадии, повышение температуры постоянного характера.

Мышцы брюшной стенки рефлекторно напряжены. Постукивание часто бывает непереносимым из-за сильной боли при каждом ударе пальца. Разлитой перитонит рано или поздно ведет к развитию паралитической кишечной непроходимости. При выслушивании отсутствуют кишечные шумы. В ранней стадии кишечные шумы еще могут выслушиваться, иногда они звонкие.

Самой частой причиной разлитого перитонита является перфоративный аппендицит. Далее по частоте следуют перфорации полых органов, причем перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и перфорация дивертикула сигмовидной кишки встречаются приблизительно одинаково часто. Реже причиной является перфорация желчного пузыря.

Разлитой перитонит — это абсолютное показание к операции. Промедление с ней ухудшает прогноз.

Исследование почек. В большинстве случаев при осмотре области почек больше информации дает пальпация. Ее проводят двумя руками. У лежащего на спине больного одной рукой, расположенной сзади, сразу ниже реберной дуги подталкивают почку навстречу другой руке, производящей глубокое прощупывание со стороны живота. Почки укрыты реберными дугами, поэтому можно прощупать только их нижний полюс. При глубоком вдохе почка смещается книзу, что облегчает ее пальпацию. При выдохе почка уходит на прежнее место.

При сравнительном обследовании следует помнить, что правая почка в норме располагается ниже, чем левая. Однако следует учитывать, что диагноз почечного заболевания невозможно поставить только на основании данных пальпации и что болезненность при пальпации почек бывает до некоторой степени физиологической.

Пиелонефрит, пионефроз, паранефрит и инфицированные камни лоханки и чашечек вызывают резкую болезненность. Спонтанная боль возникает при воспалении или вследствие растяжения капсулы при диффузном увеличении почки. Камни лоханки и чашечек сопровождаются постоянной болью, которая локализуется спереди и сзади в области подреберья.

Постукивание по поясничной области наружным краем выпрямленной кисти сопровождается болезненностью при воспалении и при обширной гематоме, образующейся при разрыве почки.

Увеличение почки может отмечаться при диабете, гидронефрозе, кисте или опухоли. Киста определяется как плотноэластическое образование, при котором можно иногда прощупать по границе нормальную паренхиму почки. Истинная кистозная почка имеет крупнобугристую поверхность.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Осмотр позвоночника сзади позволяет оценить состояние его изгиба. В эту оценку входят положение плеч и таза, постановка головы и треугольник талии. Патологическое положение плеч или таза, неправильная постановка головы или смещение треугольника талии в одну сторону указывают на патологическое искривление позвоночника. При осмотре сбоку оценивают наклон таза, ход позвоночника и расположение груди. Осмотр спереди плечевого пояса, формы груди и живота также позволяет сделать заключение о форме позвоночника. Затем оценивают ось позвоночника и расположение ягодичной щели в согнутом положении больного сзади. При осмотре удается установить такие патологические отклонения, как сколиоз, чрезмерный кифоз (круглая спина), чрезмерный лордоз (впалая спина), чрезмерное распрямление (плоская спина) и образование горба.

Проводят проверку активной и пассивной функции. В положении стоя прежде всего проверяют активные движения позвоночника в шейном отделе. При наклоне головы вперед подбородок должен касаться груди, при наклоне назад взгляд должен достигать перпендикулярной точки над собой, при боковых наклонах ухо должно почти касаться ключично-акромиального сочленения. Подвижность в грудном и поясничном отделах проверяется одновременно. При наклоне вперед с опущенными руками позвоночник равномерно изгибается по дуге. Затем проводят проверку наклона назад. В положении сидя обследуют боковое сгибание и сгибание с вытянутыми руками — ротационные движения. При проверке ротации в грудном и поясничном отделах позвоночника нужно фиксировать таз, а в шейном отделе — плечевой пояс. В положении на спине поднятие вытянутых ног увеличивает лордоз в поясничном отделе позвоночника, что может сопровождаться болью.