Степень защитного напряжения может варьировать от едва заметного (начинающийся аппендицит) до доскообразного (перфорация желудка).
Боль при надавливании, как проявление перитонеального раздражения брюшины, выявляется также при поверхностной пальпации. Ее перитонеальное происхождение подтверждается, если одновременно возникает боль в момент резкого прекращения давления. Этот симптом проверяется путем быстрого отдергивания руки после надавливания на брюшную стенку. Если в этой области брюшина воспалена, то возникает острая боль. При разлитом перитоните ее находят по всему животу, а при ограниченном перитоните — только в патологически измененных местах.
Отдельные области живота удается обследовать с помощью особых приемов. В области желчного пузыря находит применение симптом Мерфи: если двумя большими пальцами постепенно давить под правую реберную дугу, то иногда при вдохе возникает внезапная боль. Симптом считается положительным, если боль совпадает по характеру с самостоятельной болью, отмечаемой при заболевании желчного пузыря.
Раздражение брюшины задней стенки живота в области поясничной мышцы ведет к появлению псоассимптома: попытка поднять вытянутую ногу при противодействии исследующего вызывает боль в нижней половине живота по околопозвоночной линии.
Если воспаляется подвижный орган брюшной полости (подвижные отделы кишки, брыжейки), то боль усиливается от сотрясения живота. Ощупывание живота врачи завершают глубокой пальпацией.
Путем выслушивания удается обнаружить изменение кишечных шумов. Нормальные кишечные шумы возникают через неравные, иногда длительные промежутки времени и имеют приглушенный булькающий тон. Как правило, выслушиваются только шумы, возникающие в тонкой кишке.
Ободочная кишка сокращается лишь около двух раз вдень. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе или паралитической кишечной непроходимости. Интенсивный кишечный шум появляется при усиленной перистальтике или при увеличении жидкого содержимого в кишечнике и сопровождает чаще всего воспаление кишечника (энтерит). Если при этом кишечник бывает раздутым, то стенки его растягиваются и кишечные шумы приобретают звонкий тон (механическая кишечная непроходимость).
Шум плеска возникает от поступления новых порций к уже скопившейся в кишке жидкости и поэтому служит проявлением повышенного содержания жидкости в кишечнике. При сужении просвета кишки можно иногда выслушать шум прохождения через препятствие.
Местный осмотр. Обследование пищеварительной системы начинается с осмотра ротовой полости, при этом оценивается состояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков), зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить, что она в значительной степени определяется конституцией пациента. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной областью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот, равномерно выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью. Втянутый, ладьевидный живот характерен для резкого истощения (например, при раковой кахексии, сильных поносах).
Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожирении, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии жидкости в брюшной полости.
Выбухание какой-то части живота бывает при увеличении печени (преимущественно в правом подреберье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли.
При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении матки возможно выпячивание нижней части живота.
При стенозе привратника в эпигастральной области можно обнаружить волны бурной перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдаются перистальтические волны в области пупка.
Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке расширенные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пупка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую «голову медузы»; это характерно для цирроза печени.
Пальпация. Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности.
Начинать следует с поверхностной ориентировочной пальпации. Она проводится правой кистью, которую кладут на живот плашмя и путем легкого надавливания пальцами ощупывают симметричные участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на правую подвздошную и, постепенно поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота.
При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли. Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение, возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса.
Резистентность воспринимается как легкое сопротивление брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженного органа. Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря — в правом подреберье.
Мышечная защита связана с воспалением брюшины и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина («доскообразный живот»); пальпация всего живота при этом резко болезненна.
Для определения локальной болезненности в определенных точках живота используется проникающая пальпация. Ее производят путем надавливания одним пальцем, направленным перпендикулярно к брюшной стенке. Наиболее часто исследуются аппендикулярная точка (на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с остью подвздошной кости), пузырная точка (у места пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги) и пилородуоденальная точка (расположенная на два поперечных пальца вправо и вверх от пупка).
Острый живот. Симптомы, указывающие на ту или иную катастрофу в брюшной полости, носят название «острый живот». Наиболее распространенными заболеваниями брюшной полости, при которых можно говорить об «остром животе», являются острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, закрытые повреждения органов брюшной полости, острый панкреатит, разрыв трубы при внематочной беременности, перекрут кисты яичника. Для всех этих заболеваний характерно то, что по мере удлинения срока от начала заболевания до момента оказания квалифицированной врачебной помощи резко ухудшается состояние больного и увеличивается число неблагоприятных исходов.
Общими симптомами для большинства заболеваний данной группы являются острые боли в животе с некоторыми вариациями по силе, месту расположения, распространенности и характеру (постоянные, схваткообразные и т. д.). Боль может возникнуть внезапно среди полного здоровья, она может начинаться исподволь и лишь через определенный промежуток времени принять острый характер. Вторым симптомом являются тошнота и рвота, которые иногда носят постоянный и неукротимый характер. У большинства больных при остром животе наблюдается задержка стула и неотхождение, газов.
Для воспалительного процесса в брюшной полости характерны резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при ощупывании живота в области воспаленного органа. Как правило, выявляется симптом Щеткина — Блюмберга. Это один из самых ярких и постоянных признаков воспаления брюшины. Проверяют его следующим образом: исследующий осторожно и медленно надавливает рукой на переднюю брюшную стенку и затем быстро отдергивает руку. Симптом считается положительным, если у больного в момент отнимания руки возникает резкая боль. При внутрибрюшном кровотечении наряду с явлениями острого малокровия (бледность, слабость, головокружение, холодный пот, слабый частый пульс, снижение артериального давления) отмечаются некоторое напряжение мышц живота, болезненность при пальпации.