Противопоказаниями к назначению метформина являются поражения легких, нарушение функции печени и почек, сердечная недостаточность, склонность к злоупотреблению алкоголем. Прием метформина должен быть приостановлен за 1–2 дня до проведения любого исследования с контрастным веществом в связи с опасностью развития почечной недостаточности после внутривенного введения контрастного вещества. В последнее время применение метформина не запрещено у пожилых пациентов. Если раньше метформин не был показан пациентам старше 65 лет, то сейчас такие ограничения по возрасту практически отменены, если у пациента нет выраженных сердечно-сосудистых нарушений (сердечная недостаточность, свежий инфаркт миокарда), заболеваний печени и почек.
Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Препараты с этим сложным названием, по сути, являются заменителями углеводов. Они борются с углеводами, которые поступают к нам в организм из пищи, за место в пищеварительной цепочке и замедляют их расщепление и всасывание в кровь. То есть, так же как и лекарства из предыдущей группы, они не столько снижают уровень сахара в крови, сколько предупреждают его высокие значения. Это позволяет назначать их (в частности, акарбозу) в тех случаях, когда натощак содержание сахара не превышает норму, а вот после еды его уровень резко поднимается.
Но сами по себе эти препараты в одиночку оказываются не очень эффективными. Как правило, их назначают в сочетании с классическими сахароснижающими лекарствами из первой группы. Монотерапию акарбозой проводят только в случае впервые выявленным сахарным диабетом по второму типу.
Побочные эффекты акарбозы не опасны, но могут быть очень неприятны для больных. В толстую кишку поступает значительно большее, чем обычно, количество углеводов, которые перерабатываются бактериальной флорой со значительным газообразованием. У людей возникают метеоризм и диарея. Человек должен быть информирован о том, что возникновению побочных эффектов способствует в основном отклонение от рекомендованной диеты: употребление большого количества углеводов, как медленноусвояемых, так и быстроусвояемых. Поэтому у ряда диабетиков побочные эффекты акарбозы являются дополнительными факторами, способствующими соблюдению диеты.
Начальная доза акарбозы составляет 50 мг трижды в день перед едой или непосредственно в самом начале приема пищи. В случае хорошей переносимости препарата и отсутствия побочных эффектов дозу препарата можно увеличивать до 300–600 мг в сутки.
Противопоказанием для назначения акарбозы являются такие заболевания желудочно-кишечного тракта, как грыжи различной локализации, язвенный колит, а также хронические заболевания кишечника, протекающие с выраженными нарушениями пищеварения и всасывания, острый и хронический гепатит, панкреатит.
Гипогликемии (пониженные значения глюкозы крови) на фоне терапии акарбозой не развиваются. Однако следует учесть, что, если гипогликемия развилась по другим причинам (передозировка препаратов первой группы), акарбоза замедляет всасывание съедаемых для ее коррекции углеводов. Человек должен знать, что в этой ситуации он должен принимать препараты или продукты, содержащие чистую глюкозу: виноградный сок, таблетированную глюкозу. Обычный сахар оказывается неэффективным.
Меглитиниды. Эта группа препаратов стимулирует выработку инсулина клетками поджелудочной железы, но принципиально отличается от лекарств, представленных в первой группе. Есть особенности как в их назначении, так и в побочных эффектах.
Репаглинид. Репаглинид – первый препарат из этой группы. Он способствует выработке инсулина, но только в том случае, если в крови уже есть 5 ммоль/л глюкозы. В этом случае он оказывается в несколько раз активнее, чем препараты первой группы. Другой особенностью репаглинида является скорость его действия. Препарат быстро всасывается, начало действия наступает через 5-10 минут, что позволяет больному принимать его непосредственно перед едой. Пик концентрации в плазме достигается через 40 мин – 1 час, этот показатель способствует лучшему регулированию уровня сахара в крови. Препарат так же быстро выводится (период полувыведения 40 мин – 1 час), поэтому уровень инсулина возвращается к исходному через 3 часа после приема препарата, что повторяет нормальную выработку инсулина во время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Также к положительным свойствам репаглинида можно отнести то, что он не подавляет синтез собственного инсулина поджелудочной железой.
Распад препарата происходит в печени, более 90 % выводится с желчью, что позволяет принимать препарат больным не только с легкой, но даже с умеренной степенью поражения почек. На фоне применения репаглинида не зарегистрировано случаев гипогликемической комы.
Дозировка – от 0,5 до 4 мг перед основными приемами пищи (обычно 2–4 раза в день). Таким образом, препарат позволяет больному более гибко подходить к вопросу соблюдения режима питания. В случае пропуска приема пищи (например, обеда) прием препарата также пропускается. Это очень важно для относительно молодых пациентов с активным образом жизни, так как при лечении препаратами первой группы в этом случае возникал бы риск гипогликемии. Максимальная доза составляет 16 мг в сутки.
Наилучшие результаты репаглинид показывает у больных с небольшим стажем сахарного диабета II типа, то есть у больных сохраненной функцией поджелудочной железы. Если на фоне его использования происходит улучшение содержания сахара после еды, а сахар натощак остается повышенным, его можно успешно комбинировать с метформином или пролонгированным инсулином перед сном.
Натеглинид. Натеглинид является еще одним представителем регуляторов сахара после еды. Механизм действия и все основные свойства его схожи с репаглинидом. Можно отметить, что для всех пациентов подходит практически одна и та же доза. Стандартная разовая доза составляет 120 мг перед каждым основным приемом пищи.
Тиазолидиндионы. Эти препараты представляют современный класс лекарств с принципиально новым механизмом действия. Их целью становятся жировые клетки, обилие которых снижает чувствительность клеток остальных тканей к инсулину. То есть препараты данной группы уменьшают циркуляцию в крови свободных жирных кислот и повышают восприимчивость клеток к инсулину.
Препараты тиазолидиндионов (пиоглитазон, росиглитазон) появились в продаже только в последние годы. Как и бигуаниды, препараты данной группы не стимулируют выработку инсулина, а повышают чувствительность инсулинозависимых тканей к нему. Препараты данной группы не вызывают резкого снижения уровня сахара в крови и не дают риска гипогикемии. Учитывая, что они расщепляются в печени и выводятся через желудочно-кишечный тракт, нарушение печеночного обмена является одним из противопоказаний для назначения глитазонов. Глитазоны можно сочетать с препаратами первой группы и метформином. При последнем сочетании необходим особенно тщательный контроль печеночных ферментов. Возможно их сочетание и с инсулином.
Недавно были проведены два длительных исследования с целью оценить эффективность лечения с помощью пиоглитазона и росиглитазона. Полученные данные показали, что пиоглитазон незначительно снижает риск таких событий, как смерть по любой причине, инфаркт миокарда (включая его бессимптомный вариант), инсульт, острый коронарный синдром. Были выявлены побочные эффекты, такие как задержка жидкости, которая, вероятно, связана с сердечной недостаточностью и увеличением массы тела, в результате чего исследование оценивается спорно.
Недавно было сообщено о наличии новых побочных эффектов тиазолидиндионов (как росиглитазона, так и пиоглитазона). Оказалось, что у женщин, получающих росиглитазон, частота переломов предплечья, плеча, бедренной кости выше, чем у тех, кто получал метформин или глибурид. При этом у мужчин, находящихся на таком же лечении, увеличенный риск переломов не был выявлен.