5 этап — отчаяние. Развивается на 3-6 неделе течения реакции. Это период максимальных душевных мук, отражающихся на лице пациента в виде маски застывшего страдания. Возникают приступы панического страха или необъяснимого плача, наблюдаются резкие смены настроения, повышенная психическая истощаемость, невозможность сосредоточиться и вспомнить что-либо, ослабление мотивации. Пациенты жалуются на чувство пустоты и бессмысленности жизни, страх и тревогу, высказывают мысли об одиночестве и беспомощности, собственной вине, малоценности, а также выражают отчаяние по поводу невозможности примириться с утратой. На высоте самобичевания и переживания утраты смысла жизни возможно появление суицидальных мыслей как самонаказания или возможности соединиться с умершим. Наблюдается также склонность причинять себе боль: пациенты просят назначить им инъекции и другие болезненные способы лечения, готовы участвовать в различных медицинских и психологических экспериментах, настаивают на радикальной перестройке их личности. Объект утраты идеализируется, а окружающие, напротив, подвергаются критике. Отношения с ними становятся формальными, пациенты проявляют раздражительность, уединяются, отказываются от контактов.

Максимально выражены соматические расстройства: затрудненное дыхание, мышечная слабость, тремор, ощущение резкой усталости даже при отсутствии физической активности, ощущение пустоты в желудке, стеснения в груди, кома в горле, повышенная чувствительность к запахам. Отмечается снижение или необычное усиление аппетита, сексуальные дисфункции, нарушения сна. На высоте переживаний возникает загрудинная боль (психалгия), сопровождаемая выраженным беспокойством.

Психотерапевт должен учитывать, что в данной фазе реакции пациент прощается не только со значимым другим, но и с теми актуальными потребностями собственной личности, которые не успели удовлетвориться в связи с уходом значимого другого из жизни. Это могут быть незавершенные совместные дела, невыполненные обещания, непрощенные обиды... Все это остается в виде мучительных вопросов без ответов, целей, которые невозможно достичь, средств, которые теперь стали ненужными.

Задачи психотерапевта на данном этапе в первую очередь состоят в том, чтобы рассмотреть с пациентом и найти в его жизни возможности для удовлетворения фрустрированных потребностей. Указанная задача решается в ходе проблемно-ориентированной терапии и способствует перестройке когнитивной сферы пациента. После этого удается перейти к следующему психотерапевтическому приему.

Пациент погружается в грезоподобные воспоминания, связанные с ушедшим из жизни. Поощряется тенденция к «приукрашиванию» — эстетизации и идеализации образа умершего в памяти. В результате он занимает важное место в когнитивной сфере личности пациента — например, как символ доброты, душевной красоты, верности и благородства. Таким образом, происходит конструктивное разделение личности на активно действующую в реальном мире и ушедшую из нее часть личности, которая погружается во внутренний мир пациента, в его память в виде идеала, что приводит к гармонизации личности и ее росту.

6 этап — с элементами демобилизации. Наступает в случае неразрешения этапа отчаяния. Наблюдается ограничение контактов или отказ от них, а также частичный отказ от деятельности, которая оказалась возможной лишь по инициативе партнера и в постоянном сотрудничестве с ним. Пациенты жалуются на физическую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита и работоспособности, чувство беспомощности, безнадежности, одиночества, ненужности. Повышается раздражительность, обидчивость, вспыльчивость, снижается терпимость в отношении фрустрации. Из-за снижения иммунитета часты заболевания простудного и инфекционного характера.

Такие пациенты обычно отказываются от индивидуальной психотерапии, они пассивно, формально участвуют в беседе с врачом. Более эффективным является включение их в кризисную группу, где более опытные участники ободряют их своим опытом преодоления болезненных эмоций, создавая тем самым оптимистическую лечебную перспективу и способствуя, наконец, завершению процесса переживания горя. Следует лишь учесть, что для облегчения идентификации и повышения терапевтической активности необходимо вводить в кризисную группу одновременно два таких пациента. В то же время включение в группу более двух пациентов, находящихся в подобном состоянии, может серьезно охладить рабочую атмосферу группы и тем самым снизить ее эффективность.

7 этап — разрешение. Может продолжаться несколько недель. Восстанавливается докризисное состояние, наступает примирение с жизнью без значимого другого, поскольку он живет теперь «в сердце» — в памяти индивида. Подобное состояние А. Пушкин выразил всего тремя словами: «Печаль моя светла». Обычно на сороковой день траура, особенно если горе человека разделяют его близкие, боль утраты смягчается. Иногда этого не происходит — возможно, из-за неосознанного желания показать ушедшему из жизни свою любовь. В таком случае можно указать на то, что любимый человек не хотел бы вечных страданий близких и сам бы жестоко страдал при виде этих мучений. Скорее он хотел бы, чтобы оставшиеся в живых полнее прожили свою жизнь — и за себя, и за него. Свою любовь к нему лучше проявить конструктивно: завершить его незаконченные дела.

8 этап — рецидивирующий. Длится до двух лет. Наблюдаются эпизоды болезненных переживаний, приуроченных к определенным датам: день рождения или Новый Год впервые без умершего. Актуализация конфликта может наступить и под влиянием событий типа «обидели, а пожаловаться некому», или «такой успех, а некому мной гордиться».

Наблюдающиеся в подобных ситуациях приступы горя могут быть такими же острыми, как и непосредственно после утраты. Более того, на фоне благополучного существования, в отсутствие мобилизации адаптационных механизмов негативные переживания могут застать личность врасплох. Субъективно они переносятся зачастую еще более болезненно и могут стать малопонятной для окружающих причиной попытки самоубийства. Поэтому очень важно продолжать поддерживающую психотерапию лиц, тяжело и долго переживающих утрату значимого другого, как минимум, на протяжении года, причем частые короткие встречи с пациентом предпочтительнее редких и длительных. Большую роль в такой поддержке играет посткризисная группа, работающая по принципу Клуба бывших пациентов и помогающая своим членам пережить самое тяжелое для них время в жизни. Необходимо также мобилизовать для оказания психологической поддержки скорбящего членов его семьи, близких, друзей и сотрудников или соучеников.

Р-цев Е.Г., 26 лет, находился в Кризисном стационаре 60 дней.

Анамнез. Психопатологическая наследственность не выявлена. Единственный ребенок в семье. Мать мягкая, добрая, с ней всегда был откровеннее, чем с отцом. Отец был кумиром семьи, являлся для сына недосягаемым идеалом; сын восхищался его оптимизмом, общительностью, удачливостью во всех делах. Воспитывался дома бабкой, рос в изоляции от сверстников. Бабушка перекармливала внука, он страдал избыточным весом, его дразнили «колобком», он из-за этого очень сильно переживал. Рос тихим, застенчивым, любил рисовать, читать художественную литературу, мечтать.

Учился хорошо, предпочитал гуманитарные предметы, имел немногочисленных друзей. После окончания школы по примеру отца поступил в МФТИ. Первые два курса учился старательно, имел хорошие оценки по всем дисциплинам. На третьем курсе интерес к учебе снизился, принимал активное участие в работе драматического коллектива института, увлекся студенткой, игравшей главные роли, долго добивался ее взаимности, все свободное время проводил рядом с ней, «как паж»; через год они сблизились. Успешно закончил вуз, по распределению работал инженером в НИИ, работа была связана с командировками, широким кругом общения, тяготился ею.