Собственные наблюдения. Нами выделено 8 этапов течения реакции горя. При этом следует учесть, что реакция может останавливаться на любой из них. Задачей психотерапии является последовательное проведение пациента через все описанные ниже этапы с целью разрешения реакции.

1 этап — с элементами эмоциональной дезорганизации. Кратковременный период, длящийся от нескольких минут до нескольких часов. Наблюдается сильнейшая вспышка негативных чувств: паники, гнева, отчаяния. Характерна аффективная дезорганизация поведения с временным ослаблением волевого контроля. Часто встречается защита в виде отрицания факта утраты: «Это неправда!». Пропадает аппетит, замедляются реакции, появляется мышечная слабость.

В это время необходимо быть рядом со скорбящим, не пытаясь разговорить или отвлечь его. Выражать свое сочувствие лучше через прикосновение, оставляя за страдающим человеком право не принять руку помощи.

2 этап — гиперактивность. Может продолжаться до 2-3 дней. Пациент развивает бурную деятельность с оживлением образа умершего, неосознанно воспроизводит особенности его поведения и речи. Настроение колеблется от дистимического (тревожно-раздражительной подавленности) — обычно с преобладанием тревоги — до эйфорического. В ряде случаев развивается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. Таким образом, на данном этапе реакции может наблюдаться поведение, личностный смысл которого заключается в отрицании смерти. Следует побуждать скорбящего к обсуждению травмирующих переживаний, не останавливая его, когда он начинает плакать. Полезно собрать небольшую группу людей, знавших умершего и попросить их говорить о нем в присутствии пациента.

3 этап — напряжение. Длится до недели. Наблюдается крайняя степень психофизического напряжения с маскообразностью лица и невозможностью расслабиться, спазмами в горле, молчаливостью. Состояние общей скованности изредка прерывается суетливой активностью или судорожными вздохами с характерным укороченным вдохом. Аппетит отсутствует, имеют место ангедония, безразличие, психическая анестезия. Подобное состояние гениально выражено в трагической мольбе Ф. Тютчева:

На этом этапе нередки эпизоды уходов в себя, когда сознание скорбящего целиком заполнено ассоциациями, связанными с утратой; при этом страдают внимание, память и умственная работоспособность. Попытки переключить внимание индивида на реальность вызывают у него раздражение. Личностный смысл описанного поведения можно оценить как отказ от внешнего мира, каких-либо внешних проявлений и даже желаний. По-видимому, нарастает идентификация с покойным.

4 этап — поиск. Развивается на протяжении второй недели после получения известия об утрате, факт которой по-прежнему субъективно не принимается. Пациент избегает разговоров об утрате, боится, что не переживет ее боль. Сохраняется дистимический фон настроения. Мир воспринимается как потускневший, окружающая жизнь — как потерявшая смысл. Индивид продолжает жить внутренней жизнью, в которой центральное место по-прежнему занимает объект утраты. Его образ ярко продуцируется в воображаемой жизни и начинает проецироваться в реальность.

Пациент говорит об умершем в настоящем времени, ожидает его появления, мысленно разговаривает с ним, принимает за него случайных прохожих, при этом сразу же оживает надежда на возможность встречи с объектом утраты. Пациенты могут слышать его шаги, обращающийся к ним голос. Подобные обманы восприятия обычно наблюдаются в форме иллюзий, гипнагогических (при засыпании) и гипнопомпических (при пробуждении) галлюцинаций.

Данная стадия может протекать в двух вариантах: тревожном и оппозиционном; между ними наблюдаются взаимные переходы.

Тревожный вариант — пациенты озабочены своим положением, ухудшившимся в результате смерти значимого другого. Они обеспокоены тем, что без него не справятся с возникшими трудностями, склонны преувеличивать их тяжесть, а также возможности умершего, и одновременно преуменьшать возможности свои и окружающих. Многие пациенты с тревогой обнаруживают у себя проявления болезни, от которой умер близкий, и опасаются по поводу своих болезненных ощущений и переживаний.

Оппозиционный вариант — особенно выражен в случаях смерти человека, который, одновременно с любовью, вызывал у пациента и чувство враждебности, подавляемое из-за выраженной психологической зависимости или особенностей воспитания. Пациент напряжен, раздражителен, обидчив, придирчив, ворчлив. В смерти партнера он обвиняет врачей, родственников, иногда готовится каким-либо образом наказать их. В редких случаях пациенты критикуют самого умершего, высказывают в его адрес запоздалые обиды и упреки.

Личностный смысл реакции на описанной стадии при ее тревожном варианте заключается в поиске утраченного лица в качестве защитника. При оппозиционном варианте скорбящий испытывает потребность отреагировать подавляемые ранее враждебные чувства к умершему и ищет для этого объект идентификации с ним. Используется такая примитивная личностная защита, как вера в чудо, благодаря которой сохраняется иллюзорная надежда каким-то образом вернуть умершего.

Иногда близкие пациента или неопытные профессионалы дают ему ошибочные рекомендации избегать всего, что напоминает о покойном: спрятать его вещи и фотографии, сменить интерьер и даже место жительства. Ошибкой является также попытка взывать к моральным установкам пациента с целью прекратить враждебные выпады против покойного или людей, пытавшихся его спасти. Даже стремление защитить пациента от самоупреков может привести к переносу агрессии на психотерапевта и отказу пользоваться его помощью. В таких случаях временным выходом может стать привлечение посредника из ближайшего окружения пациента, который бы взял на себя роль проводника влияния психотерапевта.

Необходимо тщательно выслушать как тревожные, так и агрессивные высказывания пациента, что способствует их отреагированию и разрядке подавленного негативного аффекта. Содержание враждебных высказываний не оспаривается и не подкрепляется. Первое необходимо для того, чтобы избежать конфронтации и сохранить терапевтический контакт, второе — для того, чтобы не повысить уровень агрессии, что чревато переходом в аутоагрессивное, суицидальное поведение. После уменьшения в результате отреагирования тревоги следует авторитетно заявить, что беспокойство пациента по поводу своего состояния связано с отсутствием у него информации о психогенных нарушениях функций и предоставить ему такую информацию.

Человека, продолжающего общаться с воображаемым образом покойного, не стоит грубо разубеждать в иллюзорности его переживаний — пусть разлука будет постепенной. При наличии опасений, связанных с обманами восприятия, необходимо обратить внимание пациента на его способность контролировать свои симптомы, а также разъяснить, что болезненный аффект и связанные с ним образные переживания имеют тенденцию к обратному развитию после достижения своего пика. Если такой пик еще не наступил, с согласия пациента проводится сеанс гипноза, в котором внушается образ значимого другого, который прощается с пациентом и обещает больше его не беспокоить. Поскольку образ умершего доминирует в психической жизни пациента, он легко оживляется уже на I стадии гипноза. Сеанс заканчивается мотивированным внушением пациенту мысли о том, что покойный любил пациента и только радовался бы тому, что тот будет жить счастливой полноценной жизнью.

Полезно также обратить внимание пациента на то, что он может теперь, как и во время сеанса, так и после него, самостоятельно вызывать образ умершего в воображении и прекращать его переживание по собственному желанию. Такое установление психического самоконтроля, хотя бы и в результате суггестии, способствует ликвидации тревожных ожиданий пациента.