13. Обсуждение стрессоров и способов совладания с ними. Выявление стрессоров, степени устойчивости к ним и способов совладания с ними.

14. Определение дисфункциональных установок пациента в отношении еды.

15. Рассмотрение последствий переедания.

16. Поощрение принятия пациентом личной ответственности за выздоровление.

17. Обсуждение дисфункциональных взаимоотношений с родителями, друзьями и подругами.

18. Обсуждение семейных проблем: контроля за едой, алкоголизма и т. д.

19. Выявление фиксации на том или ином этапе индивидуального развития.

20. Локализация центральной темы межличностного конфликта.

21. Исследование аффективной сферы.

22. Определение эмоций, провоцирующих переедание: обиды, злости, отчаяния, боли и т. д.

23. Оценка сопротивления лечению. Выявление социальных, личностных и биологических негативных реакций во время направления на лечение.

24. Определение готовности пациента сотрудничать в терапевтической работе. Поиск наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к терапии.

25. Постановка гипотез и формулирование терапевтического запроса.

26. Заключение терапевтического контракта.

Сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение. Однако целью терапии должно быть не быстрое похудание, а перестройка пищевого поведения с постепенным сбрасыванием веса. При выраженном нарушении обмена веществ и суицидальных тенденциях больных госпитализируют, назначают прозак, амитриптилин и финлепсин.

Проводят индивидуальную и групповую когнитивно-поведенческую терапию, направленную на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля, нормализацию пищевых привычек, отношения к еде. Больных просят вести дневник, в котором они ежедневно описывают свое пищевое поведение, фиксируют ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, провоцирующие приступы обжорства. Анализ этих записей помогает установить, какое настроение, какие ситуации вызывают потребность в еде.

Выявляют стимулы и ситуации, которые провоцируют переедание (например, просмотр телепередач). Больным рекомендуют держать дома как можно меньше высококалорийных продуктов и ограничить доступ к ним, для «перекусов» иметь под рукой сырую морковь и сельдерей; есть только на кухне в отведенное время, используя лишь определенную изысканную посуду и столовые приборы. Во время еды советуют избегать разговоров, чтения газет или просмотра телепередач, полностью сосредоточиться на процессе потребления пищи и получении удовольствия от еды. Пациентов просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусок не будет пережеван и проглочен; эти паузы постепенно растягиваются. Устанавливается система поощрений: за определенные успехи начисляются очки, которые затем суммируются и с помощью членов семьи превращаются в какие-либо льготы: для детей – поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы и т. п.

Для предупреждения тревожных реакций на определенные ситуации больным демонстрируют эти ситуации, удерживая их от обычных компульсивных действий, убеждая в безопасности происходящего и отсутствии необходимости в прежних реакциях. Для подкрепления воздержания от тайных приступов переедания и рвоты используется аверсивный прием: пациентке предлагают самой принести большое количество пищи и осуществить акт переедания в присутствии персонала, который остается с ней до исчезновения побуждения вызвать рвоту. В это время пациентке помогают понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, от нее не следует избавляться. С самого начала терапии в рацион включаются так называемые запрещенные продукты, содержащие много калорий: шоколад, пирожные и т. п. Пациентов обучают есть их в небольших количествах.

Важное значение придается тому, чтобы больная научилась оценивать свое тело более дифференцированно, чем «худая – толстая». Вначале пациентка со всех сторон рассматривает свое тело в зеркале. Это повторяется при различном настроении и в различное время суток, в частности перед обедом и после него. Под руководством терапевта пациентки занимаются двигательными упражнениями в облегающей одежде.

С больными проводятся беседы, которые помогают им как можно точнее описать свой внешний вид, высказать мысли и чувства, возникающие у них при рассматривании своего тела. При этом терапевт следит за тем, чтобы пациентки не отводили глаз от своего отражения в зеркале и не меняли тему разговора.

Каждое упражнение заканчивается только тогда, когда негативные чувства значительно уменьшаются. В результате этих упражнений пациентки привыкают к виду своего тела, расширяют критерии своей внешней привлекательности и перестают придавать слишком большое значение недостаткам своего внешнего вида.

Велика роль раскрывающей терапии, фокусированной на теме питания и представлений об идеальной комплекции. Рассматривается связь особенностей пищевого поведения пациентки с ее текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения. Необходимо учитывать, что в период лечения у больных усиливается чувство утраты («диетическая депрессия»), они пытаются уйти от обсуждения своего пищевого поведения, переключая внимание на медицинские проблемы. В ходе терапии анализируются механизмы неизбежных рецидивов. Терапия может считаться завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума. Эффективным является участие в группах взаимопомощи «Анонимные обжоры».

Д. Доктер (2002) составляет психодраматические группы из 4–6 человек, смешивая больных анорексией и булимией и вводя в качестве образца ассистента или пациента с желаемым весом. Чтобы избежать отказа от участия в группе, обычного для этих больных, групповая работа сочетается с индивидуальной. Драматерапия со взрослыми пациентами, находящимися на стационарном лечении, проводится в течение 6–12 мес. с частотой 1 раз в неделю и фокусирована на межличностных проблемах пациентов. Параллельно с ними занимается мультидисциплинарная бригада, в том числе команда, работающая с нарушениями пищевого контроля. Вначале используются преимущественно проективные техники: скульптура, поэзия, составление рассказов. Затем проигрываются отдельные сцены из жизни – от нейтральных до высокозначимых.

Пример

Молодая учительница пения, говорливая полная брюнетка маленького роста, разведенная, имеющая дочь-дошкольницу, была склонна к пищевым, алкогольным и сексуальным эксцессам, строила свои личные отношения на меркантильном интересе. Оставив свою дочь матери, с которой она была в натянутых отношениях, уехала в Японию.

Пела в ночном клубе; по условиям договора ей запрещалось вступать в интимные связи с посетителями, надо было кокетничать с ними; позволялось угощаться за их счет, однако без употребления спиртного. Копила деньги на машину, экономила на всем. Стала переедать на работе, красть продукты, косметику и бижутерию в магазинах. Однажды была поймана и предупреждена о возможности выдворения из страны. Купив машину, вернулась на родину. Планировала поступить в Японии на курсы менеджеров и вместе с дочерью переехать туда жить. Однако, опасаясь, что не сможет контролировать свое поведение, обратилась для проведения краткосрочной психотерапии.

Выяснилось, что мать пациентки – учительница – прививала ей строгие моральные нормы, за непослушание наказывала лишением обеда. Бабушка-буфетчица жалела внучку и приносила ей сладости. Отец пил и гулял; когда пациентке было 5 лет, он оставил семью. Девочка скучала по нему, так как он один играл с ней, но мать запретила им свидания. Росла «мальчишницей», втайне от матери рано начала половую жизнь, в 18 лет родила дочь, вышла замуж беременной без любви. Муж пил, изменял ей, у нее также были романы, вскоре они расстались. С тех пор пациентка живет с матерью, которая всегда предпочитала ей своих учеников, а теперь – внучку.