☺ В квартире врача раздается звонок. Врач открывает дверь и видит на пороге скелет.

– Вот так всегда, – ворчит врач, – ждут последнего момента, прежде чем обратиться к врачу…

Нервная булимия и переедание (F50.2)

В борьбе между сердцем и головой в конце концов побеждает желудок.

Станислав Ежи Лец

Нервная булимиявпервые была описана лишь 50 лет назад. Она распространена среди истероидных девушек и молодых женщин, многие из которых ранее болели нервной анорексией. Расстройство проявляется в виде тайных приступов переедания высококалорийной пищи с последующим искусственным опорожнением желудочно-кишечного тракта для предотвращения увеличения массы тела, которая, тем не менее, возрастает из-за переедания.

Выделяют два типа булимии. «Слабительный»тип: во время обострения расстройства больная вызывает у себя регулярные рвоты или злоупотребляет слабительными средствами, а также клизмами. Расстройством этого типа обычно страдают молодые худощавые женщины, отличающиеся психопатическими отклонениями (в частности, склонностью к членовредительству, суициду). «Неслабительный»тип: во время обострения больная использует для контроля веса пост или чрезмерные физические нагрузки.

Приступ обжорства начинается с чувства невыносимого напряжения. Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть «запрещенную» пищу. Предпочтение отдается мягким сладким и жирным продуктам, которые не требуется долго жевать (мороженое, масло, творог, шоколад, торты, бутерброды). Объедаясь, человек понимает, что не может остановиться. Приступ обжорства с последующей рвотой временно разряжает напряжение, но затем приходят страх быть пойманным за этим занятием и опасение прибавления в весе, подавленность, острое недовольство собой, самообвинения.

Стереотип обжорство-рвота может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадного, неразборчивого поглощения пищи доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится непроизвольной, условно-рефлекторной. Вне приступа обычное количество еды не вызывает у больных ощущения полноты в желудке и чувства насыщения. Частота приступов булимии составляет от 2 до 40 в неделю, в среднем – 10 раз в неделю. Из-за частого жевания гипертрофируются жевательные мышцы, что придает лицу характерный («свинский») вид. Частое и резкое повышение внутрибрюшного давления во время рвоты приводит к типичному отеку лица и точечным кровоизлияниям в конъюнктиву, что может обращать на себя внимание окружающих.

Булимия обычно развивается в связи с межличностным конфликтом в семейной, сексуальной или учебно-профессиональной сфере, вхождением в новый коллектив; нередко дезадаптация возникает во всех сферах жизни. События, наиболее часто провоцирующие булимию – смерть супруга, разлука с сексуальным партнером, уход из родительского дома, а также экзаменационная лихорадка или ситуация войны. На этом фоне возникают переживания покинутости, одиночества, пустоты и разочарования в других людях, скуки, печали и подавленности. По детской привычке больные пытаются утешить себя процедурой еды и питья, однако переходят границы разумного, набирают лишний вес и после этого пытаются контролировать его, как при анорексии. При выраженном ожирении больные для снижения аппетита нередко начинают курить, принимать средства, понижающие аппетит, удаляют жир оперативным путем. У них формируются циклы обжорства и голодания, постепенно борьба мотивов «есть или не есть» поглощает всю психическую жизнь пациентов. В системе ценностей начинает доминировать пища: день планируется с учетом того, где и что можно съесть. Часто больные находят работу, связанную с питанием. Остальные интересы блекнут, из-за чего жизнь кажется им все более пресной. Спасением от невыносимой скуки служит «жажда острых ощущений», которая утоляется с помощью необычного количества пищи и причудливых сочетаний продуктов: соленых огурцов с вареньем, пирожных с горчицей и т. п.

Течение обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными ремиссиями. Болезнь нередко умело скрывается, даже от членов семьи. Этому способствует анозогнозия – больные отрицают объективную степень своего ожирения, а также тот факт, что их аппетит повышен. В ряде случаев формируется алкогольная или наркотическая зависимость, сексуальная активность повышена, с тенденцией к промискуитету. Примерно у трети больных наблюдается клептомания: они импульсивно похищают еду, бижутерию, предметы одежды из магазинов. Наряду с этим возможны аффективные расстройства: депрессия с суицидальными тенденциями, реже эйфория, а также ипохондрические расстройства.

Наблюдаются соматические осложнения: дисбаланс электролитов, декальцификация костей и, прежде всего, зубов. Кроме того, при повторяющейся рвоте эмаль зубов страдает от контакта с соляной кислотой. В результате больные теряют зубы. Недостаток калия приводит к слабости, сердечной недостаточности, почечным и желудочно-кишечным заболеваниям. Могут иметь место расширение и даже разрывы желудка. У половины женщин нарушается менструальный цикл.

Гиперфагия(греч. phagos – пожирающий) – характеризуется компульсивным перееданием. Это заболевание тесно связано с ожирением, число тучных людей постоянно растет. В большинстве промышленно развитых стран ожирением страдают 30 % мужчин и 40 % женщин в возрасте от 19 до 40 лет. Каждый третий американец весит на 20 % больше медицинского стандарта, больше половины немцев старше 40 лет имеют избыточный вес.

Клиника гиперфагии соответствует неслабительной форме булимии. Расстройство характеризуется постоянной озабоченностью едой и непреодолимой тягой к пище в сочетании с навязчивым страхом ожирения. Проявляется в переедании и безуспешной борьбе с ожирением (прием средств, понижающих аппетит, курение, периоды голодания, диеты, косметические операции). Питанию отводится доминирующее место в системе ценностей, день планируется с учетом того, где и что можно съесть. Работа этих больных также часто связана с питанием. Поскольку в семье приготовлением пищи занимаются женщины, неудивительно, что они чаще страдают перееданием. Тем более, что общественная мораль крайне строго относится к женскому алкоголизму, и пищевая зависимость заменяет женщине алкогольную.

Принято выделять четыре вида гиперфагии: 1) приступообразный – волчий голод с оральным оргазмом после переполнения желудка; 2) постоянная потребность что-нибудь жевать; 3) ненасытный аппетит, приходящий лишь во время еды; 4) ночное обжорство в сочетании с дневным голоданием (распространено в США). Если вспомнить типологию алкоголизма Еллинека-Короленко, становится очевидно полное совпадение с ней. И это неудивительно: выпивка, закуска и компания составляют нашу национальную тройную зависимость: алкогольную, пищевую и коммуникативную. Этакий Змей-искуситель о трех головах…

Патологических обжор делят на две группы. В первую входят ранимые, тревожные личности со сниженной самооценкой, стыдящиеся своей полноты. Обычно они обращаются к психологу по поводу трудностей в общении и депрессии. Вторая группа включает властных, уверенных в себе людей, стремящихся подавлять окружающих, в том числе солидным внешним видом. Они приходят к врачу с проблемами здоровья.

Излишний вес вызывает одышку, быструю утомляемость, патологию суставов, повышенное АД, сердечные приступы, патологию внутренних органов; усиливается риск диабета. Люди с избыточным весом больше болеют, чаще становятся жертвами несчастных случаев и живут на 15–20 лет меньше, чем худощавые люди. При весе, превышающем норму на 20–30 %, смертность оказывается на 20–40 % выше, чем у людей с нормальным весом, а при превышении веса на 50–60 % смертность увеличивается на 150–250 % по сравнению с нормой для той же возрастной группы. Избыточный вес может мешать вступлению в брак и продвижению по службе. Люди, страдающие ожирением, имеют больше проблем при занятии спортом, покупке и ношении одежды, пользуются меньшим уважением окружающих.