При тяжелом течении обострения происходят часто, сопровождаются сильными и постоянными болями. При этом отмечается нарушение пищеварения, ярко выраженное нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, больной сильно худеет.
Этиология
Причины развития хронического панкреатита те же, что и у острого панкреатита, однако выявить их, как правило, труднее. Кроме того, хотя желчнокаменная болезнь и может спровоцировать развитие хронического панкреатита, но чаще все же развивается его острая форма.
У жителей ряда стран хронический панкреатит развивается из-за тяжелой белково-энергетической недостаточности (из-за непоступления белков в организм или их распада в результате травм, ожогов и т. д.).
К развитию хронического панкреатита могут привести следующие состояния:
– заболевания желудка – хронический гастрит с секреторной недостаточностью, язвенная болезнь;
– заболевания двенадцатиперстной кишки – язвенная болезнь, дуоденит, хроническое нарушение дуоденальной непроходимости, дискинезия, дивертикул;
– заболевания желчевыводящих путей – желчнокаменная болезнь, некалькулезный холецистит, аномалии желчевыводящих путей;
– заболевания печени – хронический гепатит, цирроз печени;
– заболевания большого дуоденального соска – папиллит, спазм сфинктера Одди, стриктура, обтурация камнем, опухолью, паразитами.
Кроме того, были выявлены и другие причины развития хронического панкреатита (хотя они встречаются крайне редко):
– муковисцидоз (вызывает поражение поджелудочной железы у детей);
– тропический панкреатит (развивается в жарком климате Азии и африканского континента);
– опухоли поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;
– наследственная предрасположенность к панкреатиту;
Согласно статистике, в США из всех причин развития хронического панкреатита на первом месте находится алкоголизм.
– лучевая терапия на область живота;
– синдром Швахмана, при котором наблюдается врожденная гипоплазия (аномалии развития) поджелудочной железы и костного мозга и т. д.
И все же примерно в 25 % случаев причины заболевания определить не удается. В этом случае говорят об идиопатическом хроническом панкреатите.
Патогенез
Пока до конца не ясно, какие условия считаются необходимыми для того, чтобы начал развиваться хронический панкреатит. Существуют различные теории, которые пока не получили подтверждения. Можно лишь отметить, что при хроническом панкреатите, вызванном злоупотреблением алкоголем, воспаление развивается из-за сгущения ферментов в протоках, что приводит к их патологическим изменениям: заграждению и расширение протоков, обширной атрофии ацинусов, уплотнению соединительной ткани и отложению на них извести. Однако алкоголизм может вызвать острый приступ панкреатита, при этом признаки хронического панкреатита могут отсутствовать.
Также нельзя связать степень поражения поджелудочной железы и количество выпитого спиртного. Нередко в клинической практике встречаются случаи, когда хронический панкреатит развивался при умеренном употреблении алкоголя – не более 50 г в сутки. При этом человек, употребляющий алкоголь в гораздо большем количестве, может вообще не страдать от панкреатита.
Также необходимо отметить, что, если у человека, который злоупотребляет алкоголем, случился острый приступ панкреатита, закончившийся летальным исходом, это указывает на то, что у него уже развился хронический панкреатит. В этом случае возможно бессимптомное развитие болезни.
При хроническом панкреатите воспалительный процесс может поражать как весь орган, так и его части: головку, тело или хвост.
Патологический процесс протекает следующим образом. Под действием одной или нескольких описанных выше причин начинает развиваться дистрофия, а затем атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При этом понижается ее способность к восстановлению. Это приводит к нарушению выработки в ней секретина и холецистокинина (панкреозимина), который стимулирует синтез пищеварительных ферментов поджелудочной железой.
Учеными были проведены клинические и экспериментальные исследования, которые доказали токсическое воздействие алкоголя на поджелудочную железу.
Это нарушение приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке и вызывает спазм сфинктера Одди, повышается давление в панкреатическом протоке, снижается количество выделяемого панкреатического сока и скорость его оттока. Одновременно происходит повышение концентрации в нем белка и, как следствие, его осаждение, что приводит к образованию белковых пробок, которые вызывают закупорку панкреатических протоков.
Под действием алкоголя, жирной пищи или из-за переедания панкреатический сок выходит за пределы протоков, заполняет окружающую ткань и вызывает отек поджелудочной железы. Если в результате патологического процесса неактивные ферменты активизируются, вызывая переваривание тканей поджелудочной железы, говорят о триптической рецидивирующей форме хронического панкреатита.
Возможен и другой путь развития патологического процесса: из-за отека ткани происходит сдавление и атрофирование ацинарных желез поджелудочной железы и их замена на соединительную ткань. В этом случае говорят о нетриптическом атрофическом варианте хронического панкреатита.
В ходе течения патологического процесса поджелудочная железа уменьшается в размерах и приобретает более плотную, хрящевидную консистенцию.
На течение патологического процесса также оказывают влияние следующие моменты:
– нарушение микроциркуляции;
Сфинктером Одди называют гладкую мышцу, располагающуюся в большом дуоденальном (фатеровом)сосочке. Он управляет выделением сока поджелудочной железы и желчи в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер получил свое название в честь итальянского анатома и физиолога Руггеро Одди.
– значение свертывающей системы крови;
– активация кининовой системы (это приводит, в частности, к повышению проницаемости капилляров);
– распространение инфекции из желчных путей;
– затекание желчи в панкреатический проток при нарушении функции большого дуоденального соска.
Клиническая картина
Любая форма хронического панкреатита протекает с обострениями, которые проявляются в тех же симптомах, что и острый панкреатит. Однако боль может быть волнообразной или даже отсутствовать. Вообще механизм развития боли при хроническом панкреатите еще не изучен до конца. Типичными считаются случаи, когда болевые ощущения локализуются в эпигастральной области и проявляются в области спины. Кроме того, боль может ощущаться в правом или левом подреберье. Реже пациент жалуется на болевые ощущения за грудиной или в боку. Также боль может иметь разлитой характер.
Болевые ощущения чаще всего довольно сильные, продолжительные, глубинные, и они не ослабевают даже после приема препаратов, оказывающих антацидное действие (уменьшающих переваривающую активность ферментами поджелудочной железы). Боль, как правило, проходит только после введения наркотических препаратов.
Также хронический панкреатит сопровождается азотореей (нарушением всасывания аминокислот) и стеатореей (повышенным содержанием нейтрального жира, жирных кислот или мыл в каловых массах). Азоторея в большинстве случаев сопровождается разрушением более 90 % тканей экзокринной части поджелудочной железы. Нарушение всасывания также сопровождается диареей, человек начинает терять в весе. При этом нехватка жирорастворимых витаминов в большинстве случаев не диагностируется.
Для обострения хронического панкреатита характерно несоответствие между объективными симптомами и интенсивностью боли, на которую жалуется больной. В связи с этим для подтверждения диагноза врачи, как правило, проверяют наличие специальных симптомов. Так, при пальпации живота ощущается болезненность в следующих зонах:
– зона Шоффара-Риве. Она определяется как область живота, ограниченная срединной линией тела, линией, проведенной вправо от пупка вверх под углом 45°, и горизонтальной линией, проведенной через точку Дежардена на 6 см выше линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в зоне Шоффара наблюдается при воспалении головки поджелудочной железы;