Объективными признаками наступления оргазма у женщины служат ритмичные сокращения наружной трети влагалища (часто неулавливаемые мужчиной). У некоторых женщин в момент оргазма соски настолько сокращаются, что кожа вокруг них становится морщинистой, этот заметный телесный признак также может свидетельствовать о наступлении оргазма.

Цикл полового возбуждения, оканчивающийся оргазмом, мы будем называть завершенным. При незавершенном цикле может наблюдаться лишь небольшое половое возбуждение, без возникновения сокращений стенок влагалища, оргазма. В этих случаях женщины отмечают, что половая близость была им безразлична или приятна, однако ярких ощущений не вызывала. Некоторые женщины испытывают глубокое чувство удовлетворения даже и в этих случаях. Но если во время половой близости у женщины возникла высокая степень полового возбуждения, а разрядка не наступила, оттого ли, что половой акт слишком быстро закончился, или потому, что у данной женщины вообще разрядку не вызвать, то возникает состояние фрустрации. Это тягостное нервное напряжение с чувством неудовлетворенности, иногда аффективными разрядками, слезами, истероформным поведением. По окончании полового акта прилив крови к половым органам может держаться до часа, возникает чувство тяжести внизу живота, боль в пояснице. Частые длительные застои крови и лимфы в тазовых органах могут, возможно, способствовать возникновению в них неспецифических воспалительных процессов, болезненности месячных, а также появлению белей.

Половой акт переживается многими женщинами как кульминационный момент в сложных межличностных отношениях с мужчиной, как физическое и духовное слияние с ним. Они чувствуют себя оскорбленными, если мужчина сразу же после половой близости перестает обращать на них внимание, отворачивается и засыпает. Женщины обычно нуждаются в завершающих ласках, проявлении нежности, внимания, благодарности и лишь тогда чувствуют себя удовлетворенными.

ГЛАВА IV

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИНЫ

Половая функция связана с наиболее интимной стороной жизни человека, поэтому выяснение ее представляет значительные трудности. Оно требует от врача большого такта, умения не задеть чувство стыдливости женщины и вызвать ее доверие.

Беседа должна обязательно протекать с глазу на глаз, без присутствия в кабинете другого врача, медицинской сестры или санитарки. Даже муж, находящийся за дверью кабинета, иногда оказывает тормозящее влияние на больную.

Если женщина обращается к врачу по поводу нарушения половой функции, например отсутствия полового удовлетворения, то последующий сбор анамнестических сведений, как показывают наши наблюдения, не представляет значительных затруднений. Сам факт обращения к врачу с этими жалобами говорит о том, что больная заранее настроилась на беседу с сексологом и в той или иной степени преодолела чувство смущения. Однако и в этих случаях желательно предупредить больную, что врач вынужден коснуться интимной стороны ее жизни, и, получив ее согласие, между прочим, заметить, что содержание беседы никогда не станет чьим-либо достоянием (В нашей консультации прием у сексопатолога анонимный. Не требуется предъявления документов. Фамилия заменяется псевдонимом, который больная себе выбирает. Это гарантирует конфиденциальность.). Предварительно можно предложить больной заполнить "Анкету для оценки состояния сексуальной функции женщины", разработанную Г. С. Васильченко, А. Нохуровым (1976). Она помогает больной настроиться на беседу с врачом и облегчает врачу первичную ориентацию в состоянии пациентки.

Беседа обычно начинается с выяснения жалоб больной, анамнеза жизни, а также семейного и гинекологического анамнезов, затем выявления характерологических особенностей и психотравмирующих переживаний. После этого переходят к сексологическому анамнезу. Объем получаемых сведений зависит от характера жалоб больной. Так, при жалобах на появившееся за последние годы резкое усиление полового влечения не расспрашивают о подробностях протекания полового акта, существенных при обследовании больной с аноргазмией.

У всех больных с сексуальными нарушениями желательно выяснить: характер первых половых переживаний, проявлений полового любопытства, сексуальных игр и контактов в детском возрасте; характер первых ведений о различиях полов и половой жизни; источники информации реакцию на нее; сексуальное воспитание в семье (строгое или свободное). Могут быть и такие вопросы: появлялся ли интерес к мальчикам? было ли чувство влюбленности (в каком возрасте?), встречи с мальчиками, поцелуи, ласки эротического характера? петтинг? Какова была реакция на них? мечтала ли о замужестве, семье, детях? испытывала ли влечение к ласке, нежности? было ли влечение к половому акту? когда оно появилось? бывали ли эротические сновидения? время их появления, частота, содержание (ухаживание, ласки, половой акт)? сопровождались ли они оргазмом? оказывают ли возбуждающее действие рассказы и кинофильмы эротического содержания, вид обнаженного мужского или женского тела, половых органов мужчины? было ли когда-нибудь желание их разглядывать? имеются ли четкие эрогенные зоны, какие? могла ли когда-либо сама у себя вызвать оргазм, например при подмывании или девочкой при сжатии бедер? не могла или не пыталась его вызвать? пробовала ли заниматься самовозбуждением (онанизмом)?

В случае замужества выясняются взаимоотношения супругов, наличие чувства влюбленности, уважения, духовного контакта, бытовые условия (спят ли одни в комнате?), динамика ритма половой жизни: началась ли она в браке или до брака? что побудило начать ее до брака? как протекала дефлорация (болезненность, кровотечение)? поведение партнера при дефлорации? реакция на дефлорацию? через сколько минут или секунд у мужа возникает семяизвержение, если супруги живут половой жизнью 2–3 раза в неделю и если фрикции совершаются без пауз, непрерывно? длится ли акт когда-либо 5-10 минут или дольше? возникал ли оргазм во время полового акта? когда возник впервые? при каких обстоятельствах? с чем можно связывать его первое появление (большей длительностью акта, изменением позы, изменением психологической атмосферы и т. п.)? характерные особенности оргазма (скорость наступления, тип, самые короткие интервалы между двумя оргазмами и т. п.)? частота половых актов в неделю, как часто они сопровождаются оргазмом? самочувствие после половой близости? как воспринимается половой акт, не сопровождающийся оргазмом (приятен, безразличен или тягостен)? возникает ли состояние Фрустрации? удовлетворенность половой жизнью? потребность в половой жизни и как переносится половое воздержание? половая возбудимость в разные периоды менструального цикла? поведение мужа непосредственно после полового акта?

Помимо этих общих сведений, в случае аноргазмии выясняются особенности протекания полового акта (при наличии в прошлом нескольких партнеров — с каждым из них): длительность, психоэротическая настроенность перед половым актом, эротическая подготовка к половому акту (проявления нежности, ласки тела, грудных желез, области клитора), длительность и интенсивность этой подготовки и реакция на нее? увлажняются ли половые органы к началу полового акта? какова интенсивность фрикций? проводилась ли дополнительная мануальная стимуляция клитора во время фрикций? какие позы применялись при половой близости и какие из них были более приятны? каково поведение по отношению к мужу: ласкова ли с ним, ищет ли половой близости или уклоняется от нее под различными предлогами? не симулирует ли оргазм? какие проявления сексуальных отношений больная и ее муж считают приемлемыми с моральной или иных точек зрения? чего, по мнению больной, ей недостает для того, чтобы половая жизнь стала гармоничной? методы предохранения от беременности и их влияние на половую жизнь?

В случае мастурбации выясняются обстоятельства возникновения, способ осуществления, частота актов, характеристика оргазма, сила влечения к онанизму, отношение к нему (индифферентное, угрызения совести, представления о страшных последствиях).