Цена отказа от гонорара

В Израиле мое отношение к гонорарам на первых порах создавало у пациентов превратное мнение о моей профессиональной пригодности.

Наша добрая приятельница Хана. одна из первых моих израильских пациенток, рассказала, как мой отказ принять у нее деньги заставил ее задуматься, а врач ли я. Но с другой стороны, после безуспешного лечения у врачей больничной кассы она обратилась частно к двум профессорам и они не помогли ей. А тут в больничной кассе появился какой-то новичок, и заведующий отделением, в котором она лечилась, порекомендовал ей обратиться к этому новичку, и, слава Богу, она выздоровела. Значит, он все-таки врач. Но с другой стороны, денег ведь он не взял. Так может быть он все-таки не врач, а вылечил случайно, знает это, и его совесть не позволила ему взять деньги?

Хана была не единственной, у кого возникли такие мысли. А я считал аморальным брать деньги у больных, которых лечил в больничной кассе, платившей мне жалование. И не только у них.

Мы жили в Израиле уже около двух лет. Жена попросила меня принять родственника ее сослуживицы. Из Иерусалима приехал ко мне молодой человек тридцати двух лет в черной ермолке. Значит — ортодоксально религиозный еврей. В глазах его читался страх перед операцией, на которую его назначили. Приехал он получить второе мнение.

Примерно одной минуты было достаточно, чтобы поставить диагноз, исключающий необходимость оперативного лечения. Естественно, я обследовал его не одну минуту. По ходу осмотра я заметил, что у него больны почки. Он подтвердил это. При этом от меня не укрылось, какое впечатление произвела на него фраза о почках.

Ортопед, назначивший операцию на кисти, был явно последователем американской школы. В операции не было совершенно никакой необходимости. Я бы даже сказал — она была в какой-то мере противопоказана. Незнанием или пренебрежением законов биомеханики можно объяснить такой метод лечения. Замыкание первого запястно-пястного сочленения неизбежно приведет в будущем к патологическим изменениям в более высоко расположенном суставе. Если сделать такую операцию восьмидесятилетнему больному, то, возможно, он еще успеет уйти в лучший мир до появления этих изменений. Но моему пациенту всего лишь тридцать два года! (Размышляя потом над этим случаем, я предположил, что у американских авторов, предложивших оперативное лечение, просто не было молодых пациентов с таким заболеванием. Как еще можно объяснить подобный подход?).

Разумеется, руководствуясь правилами врачебной этики, я даже виду не подал, что такие мысли пришли мне в голову. Я сказал, что, конечно, ему показана операция, но мы попытаемся обойтись консервативным лечением. Он получил точные указания, направление на физиотерапевтические процедуры и рекомендации по поводу диеты. Пациент был счастлив. Он спросил меня, сколько должен уплатить за визит. Я ответил, что уплатить он не должен, так как принят по протекции моей жены.

В отличие от большинства других пациентов, он не настаивал, не спорил, а попрощался и ушел.

На следующий день жена передала мне рассказ сослуживицы. Родственник ее, которого я проконсультировал, такой себе рядовой миллионер, владелец ювелирных фабрик в Израиле и в Гонконге. Уже только отмену операции он, умеющий считать деньги, оценил весьма высоко. Оказывается, в тот момент, когда я сказал, что у него больные почки, он решил, что я тот самый врач, в которого имеет смысл инвестировать капитал. То есть, стоит открыть отлично оборудованную клинику, в которой у меня будут очень высокие доходы, часть из которых попадет в его карман. Но, увы, в тот момент, когда я отказался от гонорара, мнение его изменилось на сто восемьдесят градусов. Лечиться у этого врача следует, но вкладывать в него капитал — ни в коем случае! Это будет явная потеря. Миллионер выздоровел без операции и прислал нам вазон, огромный и шикарный.

Сейчас на моем счету уже несколько таких миллионеров, в том числе один австралийский, один из Германии и два из США, у которых по разным соображениям я отказался от гонорара. Должен заметить, что миллионеры воспринимали отказ намного спокойнее, чем мало состоятельные пациенты.

Но были случаи отказов, за которые я себя справедливо ругал.

Один из них начался в тот день, когда моему внуку сделали обрезание.

После скромного торжества (в зале обедало всего лишь триста приглашенных) мы приехали к сыну. Сюда тоже приходили гости, которые по различным причинам не могли приехать на торжество, в основном соседи по поселку. Среди них оказался и подполковник военно-воздушных сил Израиля, скромный в высшей мере приятный человек. Правая рука его была в гипсовой повязке. Я поинтересовался, что произошло.

Оказалось, что двенадцать дней назад он сломал лучевую кость в типичном месте. Врачу не удалось устранить смещение отломков, и на завтра назначена операция. Я попросил его показать мне рентгенограммы. Живет он недалеко от нашего сына, и через несколько минут я уже рассматривал рентгеновские снимки. Обычный перелом лучевой кости в типичном месте. И смещение отломков типичное. Трудно объяснить, почему не удалось устранить смещение. Прошло двенадцать дней. Завтра будет тринадцать. Многовато для консервативного устранения смещения. И все же я велел подполковнику завтра приехать ко мне, а не на операцию в больницу. На следующий день без особого труда я устранил смещение отломков (почему это не сделал врач в первый же день?), наложил гипсовую шину и велел пациенту прийти ко мне через четыре недели. В назначенный день я снял гипсовую шину, диагностировал сращение отломков и назначил необременительное лечение в течение нескольких дней.

Немного смущаясь, подполковник сделал робкую попытку вручить мне гонорар. Думаю, что такой взбучки он не получал, даже будучи рядовым солдатом.

Прошло несколько дней. Приехав на работу, я припарковал автомобиль на привычную стоянку. Тут же из своего автомобиля вышел подполковник с красиво оформленной корзиной солидных размеров. Я объяснял ему, что он друг моего сына, что он солдат Армии Обороны Израиля, что не он обратился ко мне, а я навязал ему свое лечение. Но тут он был непреклонен. Корзина осталась у меня. А в корзине несколько бонбоньерок, шоколад, две бутылки хорошего вина — белого и красного и очень красивая бутылка коньяка «Нennessy»-ХО, утопающая в рассыпанных конфетах. Заметь я сразу этот коньяк, все-таки не взял бы корзину. Бутылка стоила триста американских долларов. Может быть гонорар в денежном выражении обошелся бы ему дешевле?

Хирургическая активность

И миллионер, и подполковник выздоровели без операции. Миллионеру она вообще не была показана. Подполковнику — показание было относительным. Почему же в первом случае врач назначил оперативное лечение и прооперировал бы его, не будь моего вмешательства?

Тому есть несколько объяснений. Первое, что приходит на ум, это так называемый хирургический зуд. Неведомая сила тянет хирурга в операционную. Чаще всего хирургический зуд проявляется у молодых врачей. В стенной газете в ортопедическом институте поместили карикатуру, на которой я был изображен шагающим к операционному столу по головам коллег. Уже будучи самостоятельным врачом, но относительно еще молодым, чуть ли не каждый перелом я считал показанием для оперативного лечения. Чего же я вызверился на врача, назначившего подполковника на операцию? Помню очень удачный каламбур заведующего хирургическим отделением, старого-престарого врача. Он увидел меня, разглядывавшего рентгенограмму поступившего больного с переломом наружной лодыжки.

— Что вы собираетесь делать?

— Зафиксировать внутрикостным гвоздем, — ответил я.

Старый врач улыбнулся и сказал:

— Ион, мой вам совет: наложите гипс и никаких гвоздей.

Каламбур мне понравился, но возмутил консерватизм старого ретрограда. Чувство юмора все же пересилило мою гипертрофированную самоуверенность. Я наложил гипс и никаких гвоздей. Отломки срослись отлично и очень быстро. Это заставило меня задуматься. Может быть старый ретроград действительно кое-что знает? Может быть он не глупее меня?