ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка выпадает наружу через задний проход, выворачиваясь наподобие чулка. Различают выпадение только слизистой оболочки и выпадение всех слоев прямой кишки. Изолированное выпадение слизистой оболочки прямой кишки - заболевание хроническое и, как правило, не требует оказания неотложной помощи. Тотальное выпадение прямой кишки наиболее часто развивается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет из-за ослабления мышечного тонуса дна малого таза, с одной стороны, и подвешивающего аппарата с другой, и частого повышения внутрибрюшного давления (понос с тенезмами, коклюш, длительное пребывание ребенка на горшке). У взрослых заболевание обычно возникает в связи со значительными физическими нагрузками, сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления.

Симптомы. В зависимости от тяжести процесса различают следующие четыре степени выпадения: 1) прямая кишка выпадает только во время акта дефекации и самостоятельно вправляется; 2) выпадение происходит во время акта дефекации, для вправления требуется ручное пособие; 3) прямая кишка выпадает при любом повышении внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, кашель, натуживание); 4) выпадение происходит во время ходьбы. Выпадение прямой кишки при сохраненном тонусе сфинктера заднего прохода может сопровождаться ущемлением выпавшего участка кишки с нарушением кровообращения в нем.

Неотложная помощь. При выпадении прямой кишки v ребенка необходимо ее экстренное ручное вправление. Если этого своевременно не сделать, то выпавшая кишка отекает, начинает кровоточить, изъязвляется. Вправление кишки у ребенка производят 2 человека. Ребенка укладывают на живот, ноги приподнимают и разводят в стороны. Выпавшую кишку смазывают вазелином (или каким-либо другим жиром) и пальцами начинают вворачивать ее самую дистальную часть в отверстие просвета кишки. Чтобы кишка не выскальзывала из рук, ее удерживают марлей или пеленкой. После того как основная часть кишки оказывается ввернутой в собственный просвет, постепенное надавливание на остаток пролабированной части приводит к ее окончательному вправлению. После вправления кишки на сжатые рукой ягодицы наклеивают полоски липкого пластыря и в таком положении стягивают, как поясом, пеленкой, сложенной в несколько раз.

У взрослых вправление выпавшей кишки во внебольничных условиях (т.е. при отсутствии хирургического стола, которому можно придать определенный наклон) осуществляют в коленно-локтевом или в коленноплечевом положении больного. Консервативное лечение показано главным образом в детском возрасте и в начальных стадиях у взрослых, особенно при внезапно возникшем выпадении.

Госпитализация необходима в тех случаях, когда вправление выпавшей кишки оказалось затруднительным или при наличии признаков ущемления выпавшей кишки. Тотальное выпадение прямой кишки у большинства больных требует планового хирургического лечения.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА

Петля пуповины может выпасть во влагалище при головном и тазовом предлежании плода. Более опасно выпадение петли пуповины при головном предлежании, так как в этих случаях она сдавливается между костями таза и головкой плода. При тазовом предлежании выпадение петли пуповины менее опасно из-за мягкой консистенции тазового конца.

Выпадение ручки плода может произойти как при головном предлежании плода, так и при поперечном его положении. Выпадение пуповины и мелких частей плода происходит при раннем излитии околоплодных вод, когда подлежащая часть (головка) еще не вставилась во входе малого таза. При поперечном положении плода выпадение петли пуповины и ручки также обычно происходит при раннем излитии вод.

Симптомы. Выпадение петли пуповины наблюдается непосредственно после излития околоплодных вод. Сдавление пуповины быстро приводит к развитию внутриутробной гипоксии, что определяется по изменениям сердцебиений плода: частота сердцебиений после кратковременного учащения (свыше 160 в 1 мин) замедляется до 100 и менее в 1 мин, появляется глухость и аритмия сердечных тонов. Воды приобретают зеленоватое окрашивание из-за примеси мекония. При влагалищном исследовании во влагалище обнаруживают слабо пульсирующую петлю пуповины. За внутренним зевом пальпируют головку или тазовый конец плода. Выпадение ручки при головном предлежании плода может быть обнаружено только при влагалищном исследовании. В этих случаях отмечается прекращение продвижения головки по родовому каналу, так как этому препятствует выпавшая ручка.

При поперечном положении плода выпадение петли пуповины во влагалище и наружу не сопровождается быстрым наступлением гипоксии плода, поскольку пуповина не сдавливается костями таза и предлежащей частью (при поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует).

Неотложная помощь и госпитализация. При выпадении петли пуповины и головном предлежании плода роженице следует придать положение Тренделенбурга и слегка отодвигать головку плода кверху, удерживая ее в таком положении в течение всей транспортировки в родильный дом. Для ослабления родовой деятельности женщине вводят 1-2 мл 2% раствора промедола. При тазовом предлежании плода ввиду меньшей опасности гипоксии к этим мероприятиям прибегать не следует, а роженицу необходимо также срочно госпитализировать в родильный дом.

При выпадении мелких частей плода их завертывают в стерильную пеленку, роженице вводят 1-2 мл 2% раствора промедола и транспортируют в родильный стационар.

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

При галлюцинациях больной воспринимает предметы, которые в действительности не существуют, как реальные объекты окружающего мира. Различают слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные галлюцинации и галлюцинации оощего чувства. Чаще других наблюдаются разнообразные слуховые галлюцинации. Больные слышат звонки, стук, отдельные неясные звуки, слова, фразы, разговоры одного или нескольких лиц. Голоса бывают громкие и тихие, знакомые и незнакомые, содержание их чаще неприятно для больного: они ругают его, угрожают, сговариваются наказать или причинить какой-либо вред больному или его близким. Нередко слуховые галлюцинации бывают императивными (приказывающими), и зачастую больной им безоговорочно подчиняется.

Зрительные галлюцинации также разнообразны: от видения искр, дыма, пламени до более сложных, когда перед глазами больного развертываются красочные картины войны, пожара, наводнения и пр. Зрительные галлюцинации могут быть застывшими, неподвижными или, наоборот, постоянно меняющимися, как на сцене или в кино. Содержание их преимущественно неприятное, лишь в некоторых случаях зрительные галлюцинации вызывают у больного чувство удовольствия.

Вкусовые галлюцинации обычно сосуществуют с обонятельными: больные ощущают запахи гнили, испражнений, гноя, пища приобретает отвратительный вкус.

При галлюцинациях общего чувства (или, как их иначе называют, телесных галлюцинациях) больные испытывают неприятные ощущения в разных частях тела: им кажется, что их колют, щиплют, пропускают электрический ток и т.п.

В отличие от описанных истинных галлюцинаций при так называемых псевдогаллюцинациях происходят те же явления, но они имеют характер чуждости, насильственности, "сделанности". Часто больные рассказывают, что они слышат голоса не на расстоянии от себя, а внутри головы, "внутренним ухом" или видят что-либо не перед глазами, а позади глаз, "внутренним оком".

Диагноз. Практически важно отличать галлюцинации от иллюзий. Если больному кажется, что шкаф, стоящий в его комнате, изменил свои очертания и стал похож на медведя или в висящем на вешалке пальто ему показались очертания человеческой фигуры, то это иллюзии. Но если больной утверждает, что видит зверей, людей и пр., указывая при этом в пустое пространство, или заявляет, что слышит голоса каких-то людей, когда поблизости никого нет, - в этих случаях речь идет о галлюцинации. Иллюзии искаженное восприятие реально существующего объекта. При иллюзии человек, убедившись в своей ошибке, охотно соглашается с тем, что ему это "показалось"; при галлюцинациях же все попытки доказать больному ошибочность его утверждений оказываются безрезультатными.