Симптомы. Боль в груди обычно односторонняя, колющая, усиливается при глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела. Наиболее типичная локализация - нижние и боковые отделы грудной клетки. В положении на пораженном боку боль утихает, что связано с уменьшением движений плевры, поэтому больной инстинктивно занимает такое положение. При осмотре отмечается некоторое отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно отмечается уменьшение дыхательной подвижности легочного поля на стороне поражения, а при аускультации выслушивается шум трения плевры, который можно ощущать под рукой при пальпации. При плевритах, протекающих с поражением верхних долей легких, при пальпации выявляется болезненность большой грудной, дельтовидной и трапециевидной мышц на стороне поражения. Трудна диагностика диафрагмального сухого плеврита. Боль локализуется в нижней половине грудной клетки и в эпигастральной области; при наличии напряжения мышц брюшного пресса это может привести к ошибочной диагностике таких острых заболеваний брюшной полости как прободная язва желудка, острый аппендикс, непроходимость кишечника и т.д.
Диагностическое значение имеет шум трения плевры, усиливающийся при надавливании стетоскопом. Диагноз плеврита следует подтвердить рентгенологически.
ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. В большинстве случаев причиной экссудативного плеврита является туберкулез, однако он может быть и следствием других заболеваний (см. Сухой плеврит).
Симптомы. В начале плевральной экссудации отмечается боль в боку, ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум трения плевры, возникает сухой мучительный кашель. По мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляется ощущение тяжести, некоторое выбухание и сглаживание межреберных промежутков на больной стороне, голосовое движение и бронхофония ослаблены, перкуторно отмечается тупой звук, дыхание не проводится или значительно ослаблено. Характерны фебрильная температура, симптомы интоксикации, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Серьезное осложнение представляет смещение средостения экссудатом. Признаки дыхательной и сердечной недостаточности появляются по мере накопления жидкости.
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Острое инфекционное заболевание легких, захватывающее одну или несколько долей. Наиболее частым возбудителем является пневмококк.
Симптомы. Заболевание начинается с появлением колющей боли в грудной клетке, сопровождающейся резким подъемом температуры, ознобом, нарастающими симптомами интоксикации, гиперемией щек, герпесом на губах, одышкой, цианозом. Характерен сухой болезненный кашель, сменяющийся кашлем с выделением ржавой мокроты, вязкой консистенции с примесью крови. Отмечаются отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки, усиление голосового дрожания, при перкуссии притупленный звук; изменяется и характер дыхания в этой зоне, определяются бронхиальное или ослабленное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы. Уточнению диагноза помогает рентгенологическое исследование легких.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость до того, пока давление в ней не достигнет атмосферного или произойдет коллапс легкого. Спонтанный пневмоторакс может развиться при травме грудной клетки, туберкулезе легких, нагноительных заболеваниях легких, при раке легкого, буллезной эмфиземе, при прорыве эхинококкового пузыря и воздушной кисты. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно - как при вдохе, так и при выдохе. Закрытие перфорации ведет к тому, что в плевральной полости устанавливается отрицательное давление. Наиболее грозным является клапанный пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры во время вдоха, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной полости. По мере скопления воздуха давление в плевральной полости нарастает, средостение смещается в здоровую сторону, легкое на пораженной стороне спадается, возникают гемодинамические нарушения.
Симптомы. Спонтанный пневмоторакс возникает преимущественно у мужчин молодого возраста, проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке, усиливающейся при дыхании, разговоре, физическом напряжении. Боль обычно бывает продолжительной и сопровождается резкой бледностью кожных покровов, слабостью, холодным потом, малым частым пульсом, падением артериального давления. Больного беспокоят резкая одышка, сухой кашель. Появляются тахикардия, цианоз. Больные предпочитают находиться в положении сидя. Дыхательные движения грудной клетки поверхностные. Наблюдается отставание при дыхании и нередко расширение соответствующей половины грудной клетки. Голосовое дрожание на пораженной стороне отсутствует. Дыхание ослаблено или совсем не прослушивается. Перкуторно определяется тимпанический звук. Сердце смещено в противоположную сторону. При накоплении в плевральной полости жидкости в нижних отделах определяется притупление легочного звука.
Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (что особенно важно при стертой клинической картине): выявляется просветление и смещение органов средостения в здоровую сторону.
РАК ЛЕГКИХ. Боль в груди может возникать в поздней стадии болезни. Другие клинические симптомы зависят от локализации опухоли, близости ее к бронхиальному дереву, быстроты роста опухоли и вовлечения в процесс олизлежащих органов. Если воспалительный перифокальный процесс при раке легкого достигает плевры, то развивается геморрагический экссудативный плеврит.
Симптомы. Характер боли различен: острая, колющая, опоясывающая, усиливающаяся при кашле, дыхании. Боль может охватывать определенную область или половину грудной клетки, возможна ее иррадиация в руки, шею, живот и т.д. Боль становится особенно интенсивной и мучительной при прорастании опухоли в ребра, позвоночник со сдавлением нервных корешков. Выделяют особую форму рака легкого (Пенкоста) с мучительным плекситом. Боль может быть в позвоночнике и конечностях, что связано с метастазированием опухоли. В поздней стадии появляются одышка, кашель, кровохарканье, лихорадка, нарастающая слабость, похудание. Состояние больного крайне тяжелое. Выслушивается ослабленное дыхание с большим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Включает купирование боли, устранение острой легочно-сердечной недостаточности, воздействие на основную причину, вызвавшую боль. При умеренной боли назначают анальгетики внутрь - 0,5 г анальгина, 0,05 г индометацина. Если эффект недостаточен, внутримышечно вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола. При резком болевом приступе или тяжелой стойкой боли (пневмоторакс, рак легкого) внутримышечно или внутривенно вводят 1-2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора пантопона либо внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина. Показаны препараты, уменьшающие кашель (кодеин по 0,02 г внутрь). При сосудистой недостаточности вводят 2 мл 20% раствора камфоры, 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл кордиамина или 0,5-1 мл 1% раствора мезатона. При значительном смещении органов средостения, резко выраженных одышке и цианозе, вздутии шейных вен необходима аспирация воздуха из плевральной полости. При клапанном пневмотораксе используют многократное извлечение воздуха из плевральной полости или устанавливают постоянный дренаж; с этой целью в плевральной полости оставляют иглу с надетой на нее тонкой резиновой трубкой, а второй конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.
При экссудативном плеврите вводятся антибактериальные препараты - пенициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день, десенсибилизирующие и противовоспалительные средства. Экссудат эвакуируют обычно в условиях стационара, однако при высоком уровне жидкости с нарастающей одышкой, цианозом, смещением средостения эвакуации экссудата может потребоваться и на догоспитальном этапе. Извлечение жидкости следует производить медленно. Пункцию плевры осуществляют обычно в восьмом или девятом межреберье между задней аксиллярной и лопаточной линией. Иглу проводят над верхним краем нижлежащего ребра, соблюдая все предосторожности, чтобы воздух через иглу не попадал в плевральную полость. На канюлю иглы надевают резиновую трубочку, которую пережимают при заполнении шприца. При острых пневмониях внутримышечно вводят пенициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день (или другие антибиотики широкого спектра действия).