Установить, что этот мальчик – маленький представитель педантического типа, нетрудно. В выполнении порученных заданий он отличается необычайной добросовестностью. Можно сказать, что ему чужды характерные для любого ребенка беспечность, легкомыслие. В связи с тем что одно время Петер занимался с чрезмерным напряжением сил, он вновь стал невротиком, снова усилился тик. Появление тика, возрастание его интенсивности при этом весьма характерны – тик и у взрослых представителей педантического типа чаще всего появляется тогда, когда большие перегрузки сопровождаются повышенным вниманием к процессам, происходящим в собственном организме.
На почве ананкастической психопатии возможно развитие невроза навязчивых состояний.
Провести четкую границу между обычными реакциями ананкаста и развитием невроза навязчивых состояний вряд ли возможно. Иногда уже первое колебание при ситуации. требующей определенного решения, может оказаться предпосылкой для развития невроза. Следующее затем колебание по аналогичному поводу может заметно усилить торможение, поднять его выше исходной точки. Но о развитии собственно невроза следует говорить лишь тогда, когда обследуемый утрачивает способность совершать разумные поступки. При этом не имеет значения, как именно он поступает: то ли не совершает нужного действия, то ли, напротив, совершает его там, где оно излишне. Описываемое развитие как бы щадит все области деятельности, кроме одной, следовательно, устанавливается односторонняя навязчивость. Часто именно эта ограниченность нарушения особенно бросается в глаза. Бывает, что человек не решается выйти из дому на улицу, боясь сразу «свалиться замертво», и в то же время он, не обнаруживая и тени торможения, садится в машину, которую вдобавок сам же ведет. Чем однозначнее намечающееся развитие в сторону невроза навязчивых состояний, тем явственнее эти состояния сужаются, сводясь к одной определенной области психики. У человека, навязчиво сосредоточенного на одной какой-либо теме, просто не остается времени для того, чтобы колебаться в нерешительности также и в отношении других областей жизни. В ситуациях, лежащих за пределами невроза, он либо поступает нормально, как всякий другой человек, либо вообще не включается ни во что вне сферы своего заболевания. Например домохозяйка может часами мыть руки, нигде не убирая, запустив свое хозяйство, так как времени на него «не остается». Именно такого рода черты (парадоксы) отличают обследуемую, к описанию которой я перехожу.
Элизабет Т.,1913 г. рожд., по профессии педиатрическая медсестра. Помнит, что уже в 13 лет страдала навязчивыми представлениями: считала, что если переведет глаза с особы, одетой в черное, на другого человека, то последний вскоре умрет. Ее постоянно мучила совесть, она часто бегала исповедоваться. В восемнадцати лет нем возрасте из лекций на курсах медсестер Т. узнала о том, что бациллы туберкулеза труднее поддаются уничтожению, чем любые другие. В этот период она как раз ухаживала за детьми, болевшими туберкулезом кишок и желез. К тому же отец часто рассказывал о своем брате, болеющем туберкулезом. У Т. появился навязчивый страх туберкулезных бацилл. Она уволилась с должности педиатрической сестры и до 1939 г. работала частной сиделкой. В 1939 г. вышла замуж, стала матерью троих детей.
Во время войны Т. долгое время работала медсестрой в госпиталях, в этот период навязчивые представления у нее не возобновлялись. В 1945 г. во время бомбардировки погибли две дочери Т. После этого ее снова обуял навязчивый страх перед бациллами. Болезнь прогрессировала, в 1959 г. стала угрожающей. Круглые сутки ее преследовали навязчивые состояния. С утра до вечера она занималась стиркой, но все же не могла добиться желаемой чистоты. Дом у нее был полон всевозможных тряпок и тряпочек, каждая из которых имела специальное назначение. К дверным ручкам Т. иначе как через тряпочку не прикасалась. Ложилась спать очень поздно. Особенно скверно на нее влияла хорошая погода: в солнечные дни она считала необходимым уничтожать бациллы туберкулеза, которые могли находиться на белье, при помощи солнечных лучей. Уже с ночи она начинала собирать все белье, чтобы при появлении первых же лучей солнца развесить его на дворе. Состояние обследуемой особенно ухудшалось, когда ей нужно было выйти на улицу, страх прийти в соприкосновение с бациллами в эти моменты возрастал во много раз. Увидя где-либо пятна крови, Т. на большом расстоянии обходила это место, и тем не менее страх, что бациллы «перешли на нее из крови», не удавалось подавить. Ее преследовали воображаемые картины кровавой мокроты больных туберкулезом, и все чаще ей мерещились на асфальте и на стенах домов видоизменения в окраске, вызванные якобы кровью. В конце концов она стала выходить на улицу лишь в случае крайней необходимости.
Обследуемой, пришедшей на прием в наше психотерапевтическое отделение, была предписана интенсивная терапия отвлечением и привыканием. Основная цель – избавить ее от навязчивого страха перед бациллами туберкулеза и кровью. Одновременно она работала над усвоением разработанных и рекомендованных ей нами правил поведения, которые в конечном счете должны были освободить Т. от господства навязчивых состояний, не покидавших ее в силу присущих ей особенностей личности. После прохождения курса лечения Т. стала вновь работать в качестве педиатрической медсестры. Она была направлена на прежнюю работу с целью сохранения выработанного нами в процессе лечения жизненного ритма. Вот уже несколько лет как Т. снова работяг по специальности (педиатрической медсестрой) и образцово ведет домашнее хозяйство. Сравнительно недавно мы справлялись о ней: она все еще работает на старом месте в детских яслях. Мы получили от нее письмо с выражением благодарности. Все же Т. должна чрезвычайно внимательно следить за собой, чтобы уберечься от возобновления навязчивых представлений. Ведь сама болезненная педантичность обследуемой лечением устранена не была.
Развитие ананкастического невроза предполагает упорную стойкость аффекта, поэтому данный невроз в детском возрасте не встречается. Исключение представляет собой ребенок, описанный нашей сотрудницей Линднер в нашем совместном труде. Развитие заболевания стимулировалось неврозом матери, который отражался и на ребенке. Сама же возможность заболевания обусловлена особенностями личности ребенка, если не ананкастическими, то по меньшей мере педантическими.
Марио Р., 9 лет, лечился в нашем стационаре по поводу категорического отказа посещать школу. Этому предшествовал случай, когда Марио, вернувшись из школы немного позднее, чем обычно, не застал дома маму, которая обычно всегда его ждала.
Марио – единственный сын. До школы лишь короткое время был в детском саду, все детство провел в родительском доме. Его мать вот уже несколько лет находится под наблюдением психотерапевтов по поводу всевозможных фобий. В нашу клинику она поступила одновременно с сыном. Выходя из дому, мать часто брала с собой мальчика «для поддержки» при переходе через улицу или через мост, так как сама ходить по городу боялась. Мальчик обычно держал ее за руку. Отец всегда очень занят на работе, он производит впечатление человека выдержанного, осторожного, надежного.
Марио с раннего возраста боязлив. Его никогда нельзя оставлять одного дома – ни вечером, ни днем. Он боится засыпать в темноте. Это живой развитой ребенок, он не скоро забывает нанесенные обиды, очень ценит, когда выполняют данные ему обещания. Протест против посещения школы связан с тем, что он боялся «не застать маму» по возвращении из школы. Родители сначала пытались сами отводить его на занятия, но при первой же возможности Марио убегал домой. Если же на него оказывалось давление и он был вынужден присутствовать на уроках, то все время нервничал, был сам не свой и никак не мог дождаться момента ухода «к маме». На основании этих болезненных реакций Марио (учился он легко и хорошо) был освобожден от посещения занятий до поступления в наш стационар.