Перенос и контрперенос с параноидными пациентами

Перенос у большинства параноидных пациентов носит быстрый, интенсивный и негативный характер. Иногда терапевт оказывается реципиентом проекции образа спасителя, но чаще всего он видится как потенциальный неподтверждающий (неподдерживающий) и унижающий тип. Параноидные пациенты подходят к психологической оценке с ожиданием того, что интервьюер хочет чувствовать превосходство, демонстрируя их недостатки, или собирается следовать другой, настолько же бесполезной для них программе. Они стремятся поразить клинициста жестокостью, отсутствием юмора и намерением критиковать. Они могут безжалостно фиксировать свой взгляд на терапевте, за что этот взгляд и был назван “пристальным параноидным взглядом”.

Не удивительно, что интервьюер реагирует на подобное поведение ощущением уязвимости и появлением тотальной защиты. Контрперенос бывает в этих случаях или тревожным, или враждебным. Реже, если терапевта воспринимают как спасителя, контрперенос может быть благожелательно грандиозным. В любом случае, терапевт обычно осознает сильные ответные реакции в отличие от часто едва уловимых контрпереносов, возникающих с нарциссическими или шизоиднными пациентами. Поскольку сочетание отрицания и проекции, которое образует паранойю, приводит к вытеснению отвергаемой части собственного “Я”, терапевт параноидного пациента нередко осознает, что может чувствовать определенные аспекты эмоциональной реакции, которые клиент изгоняет из сознания. Например, пациент может быть переполнен враждебными чувствами, тогда как терапевт испытывает страх, против которого враждебность является защитой. Или же пациент чувствует уязвимость и беспомощность, в то время как терапевт – садистическую жестокость и силу.

Вследствие большого количества и распространенности таких внутренних реакций терапевта, указывающих чувствительной личности на степень страданий, с которыми пытается справиться параноидный пациент, у большинства терапевтов имеет место контрпереносная тенденция “прямо указать пациенту” на нереалистическую природу того, в чем пациент видит для себя опасность. Многие из нас, кто практиковал хоть какое-то время, имели по крайней мере одного клиента, который выплакивался для получения успокоения, а даже получив его, убеждался, что мы участвовали в заговоре с целью отвлечь его от страшной угрозы. Бессилие терапевта оказать немедленную помощь человеку, столь несчастному и подозрительному, возможно, является самым ранним и наиболее пугающим барьером для установления подобного вида отношений, которые в конце концов позволят дать облегчение.

Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”

Первое требование, с которым сталкивается терапевт параноидного пациента, это установление стабильного рабочего альянса. Установление таких отношений необходимо (а иногда и является решающим) для успешной терапевтической работы с любыми клиентами. Но они особенно важны при работе с параноидными личностями, если иметь в виду их трудности относительно доверия. Один из моих начинающих студентов на вопрос о его планах по поводу работы с очень параноидной женщиной, ответил: “Во-первых, я добьюсь ее доверия. Потом буду работать над развитием способности отстаивать собственную личность”. Ерунда. Если параноидная личность действительно доверяет терапевту, терапия уже закончена, и имеет место громадный успех. Однако студент прав в некотором смысле: должно произойти некоторое начальное принятие пациентом того, что терапевт благожелательно настроен и компетентен. И это потребует от терапевта не только достаточной терпеливости, но и определенной способности комфортно обсудить негативный перенос и передать, что ожидается определенная степень ненависти и подозрения, направленные на клинициста. Несуетливое принятие терапевтом мощной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты собственного “Я”, которые пациент воспринимал как зло, являются просто обычными человеческими качествами.

Техническая часть настоящей главы будет большей по сравнению с другими, поскольку терапевтические процедуры с параноидными пациентами существенно отличаются от “стандартной” психоаналитической практики. Общими целями являются цели понимания на глубинном уровне, доведение до осознания неизвестных аспектов собственного “Я” и способствование наибольшему возможному принятию человеческой природы. Но достигаются они по-разному. Например, интерпретирование “с поверхности вглубь”, как правило, невозможно с параноидными пациентами, поскольку той озабоченности, которая у них проявляется, предшествовало множество радикальных трансформаций первоначальных чувств. Мужчина, страстно желающий поддержки от кого-то, тоже мужчины, и бессознательно неправильно истолковывающий это томление как сексуальное желание, отрицает его, смещает и проецирует на кого-либо другого, переполняясь страхом, что его жена вступила в интимные отношения с его другом. Он не сможет правильно адресовать свой действительный интерес, если терапевт поощрит его к ассоциированию идеи о неверности жены.

Такая же злополучная судьба может постигнуть и “анализирование сопротивления прежде содержания”. Комментарии действий или установок, предпринятые с параноидным пациентом, только заставят его почувствовать себя предметом оценки или изучения, подобно лабораторной морской свинке (Hammer, 1990). Анализ защитных реакций отрицания и проекции вызывают только более “византийское” (архаическое – примеч. переводчика) использование тех же защит. Традиционные аспекты психоаналитической техники – скорее исследование, чем ответы на вопросы, развитие аспектов поведения пациента, которые могут служить выражением бессознательных или умалчиваемых чувств, обращение внимания на ошибки и т. д. – были разработаны для того, чтобы увеличить доступ пациента к своему внутреннему материалу и поддержать его решимость говорить о нем более открыто (Greenson, 1967). С параноидными пациентами такая практика дает эффект “бумеранга”. Если стандартные способы помочь пациенту раскрыться вызывают только дальнейшее развитие параноидного восприятия, как же можно помочь?

Во-первых, следует воззвать к чувству юмора. Большинство специалистов (MacKinnon & Michel, 1971) выступало против шуток в терапии паранойи, чтобы пациент не чувствовал приставания и насмешки. Это предостережение способствует безопасности, но вовсе не исключает моделирования терапевтом самоироничного отношения, подшучивания над иррациональностью жизни, а также другие непринижающие формы остроумия. Юмор необходим в терапии – в особенности с параноидными пациентами – поскольку шутки являются своевременным способом осуществления безопасной разрядки агрессии. Ничто не дает большего облегчения и для пациента, и для терапевта, чем мимолетный проблеск света на фоне угрюмого покрова грозовых туч, окутывающих параноидную личность.

Лучший способ предоставить место обоюдному удовольствию, полученному, от юмора, – посмеяться над собственными фобиями, претензиями и ошибками. Параноидные люди ничего не пропускают. Ни один изъян терапевта не защищен от их испытующего взгляда. Мой друг утверждает, что обладает бесценным качеством для проведения психотерапии: умеет непревзойденно “зевать в нос”. Но (спорю на мою кушетку!): даже он не сможет провести хорошего параноида. Женщина, история которой была описана ранее в этой главе, никогда не ошибалась, когда замечала мою зевоту – сколь бы неподвижным ни было мое лицо. Я реагировала на ее конфронтацию по данному поводу извинительным признанием, что она снова разоблачила меня, и сожалением, что совершенно не в состоянии скрыть в ее присутствии что-либо. Такой тип реакции продвинул нашу работу гораздо больше, чем мрачное, лишенное юмора выяснение ее фантазий в тот момент, когда подумала о моей зевоте.

Естественно, нужно быть готовым принести извинения, если ваша остроумная шутка окажется ошибочной. Но решение о том, что работа с гиперчувствительными пациентами должна проводиться в атмосфере гнетущей серьезности, является без необходимости поспешным. Для параноидного индивида может оказаться очень полезной (особенно после установления надежного рабочего альянса, что само по себе может потребовать месяцев и лет работы) попытка сделать фантазии о всемогуществе доступными Эго с помощью толики разумного поддразнивания. Джул Нидз (Jule Nydes, 1963), обладавшая завидными способностями к работе с трудными пациентами, цитирует следующие интервенции: