Долгие годы, наблюдая за процессом выздоровления, нам удалось непредвзятым путем выделить семь различных стадий становления врача провокационной терапии.

Первую реакцию на термин провокационная терапия можно было бы обозначить «Явление преклонения», а выразить это ощущение так: «Бог мой! Нельзя без боли говорить с этими людьми». А один из клиницистов на вопрос выразить первое впечатление ответил: «О'кей. Я почувствовал, какого дьявола этот сукин сын терапевт обращается так с несчастным больным?»

Второй реакцией является всепоглощающее желание больше увидеть и узнать о сеансах «вживую», групповой терапии, посмотреть видеозаписи приема больных, послушать аудиокассеты с записями индивидуальных, групповых и семейных бесед. Степень интереса можно грубо измерить тем, насколько начинающий врач поглощен процессом познания этого курса лечения (наблюдая и впитывая).

Начинающий, окончив прослушивать и пассивно наблюдать, начинает испытывать потребность самому вовлекать пациентов в процесс терапии и часто делает это так поспешно и неуклюже, что терпит неудачу, и клиент его отвергает. Однако вскоре он понимает, что нужна индивидуальная манера, подход к терапии, которая по сути своей является конфронтационной. Он приобретает больше информации о клиенте, воздействие которого на врача становится непреодолимым, и в надежде преодолеть влияние больного, врач часто сам, либо отвергает последнего, либо бросает эту роль.

В этот момент наиважнейшее значение имеет наставничество. Начинающие хотят знать: "Как мне быть дальше? Я могу спровоцировать аффект, но не знаю, что с этим делать дальше. А мое чувство юмора недостаточно хорошее или острое, чтобы заставить клиента засмеяться". Наставник помогает начинающему врачу предвидеть все уловки клиента, помогает ему «штурмовать» мозг больного и разрабатывать стратегии и важные вопросы в процессе терапии. Он старается облегчить работу студента на этом этапе и дать проявиться его чувству смешного примерами из своей практики. Он может, например, повести разговор таким образом: "Назови три способа юмористического подхода, которые помогли бы вызвать у больного реакцию, а затем наставник мягко и терпеливо помогает проводить эти подходы при лечении. Он также помогает студенту справиться с забавными откровенно смешными ситуациями, которые встречаются в нашей практике. В этом случае он рекомендует разыграть пяти— или десятиминутные сценки из пьесы «терапевт — клиент», а затем и претворить роль терапевта в жизни, то есть на сеансе с больным. Однажды один из студентов поделился казавшейся ему непреодолимой проблемой. Пациент не хотел студента в качестве лечащего врача, а желал лечится у опытного терапевта. И тогда студенту, уже достаточно запуганному клиентом, быстро помогло такое разыгрывание ролей:

1. (обеспокоено): «Послушай, я сообщил администрации твою просьбу, но они там явно не хотят тратить на тебя время настоящего профессионала».

2. (с деланным гневом на наставника): «Но и я не хочу тебя тоже. Вот он я, юнец, только начинающий лечить, а мой наставник навязал тебя мне!»

3. (умоляюще): «Ну пожалуйста, надо же мне на ком— нибудь практиковаться!»

4. (с явным ужасом): «Боже, мой наставник предупредил, если я не вылечу тебя, он не поставит мне экзамен».

С годами, когда студенты овладевают искусством лечения с помощью юмора, овладевают своей ролью терапевта, требования клиентов «настоящего профессионала» постепенно исчезают, они принимают лечение назначенного терапевта.

На этой стадии начинающий врач уже чувствует себя более свободным от сравнительно узких рамок традиционной терапии и начинает ощущать вкус (как выразился один выпускник) «эффективного противоядия против абсолютно стерильного подхода к психотерапии с научной точки зрения». Здесь явно виден прогресс уверенного ведения беседы со стороны врача и его желание сделать беседу эмоциональным двусторонним процессом. Выпускник хочет извлечь смысл из своего предыдущего опыта и правильно применить его в этом новом и интересном лечении. Он пытается ускорить процесс: "Ура, лечение как развлечение! Но полезно ли это? Один начинающий терапевт касательно вопроса болей у пациента выразился так: «Это напоминает снятие повязки. Только провокационная терапия подобна очень быстрому снятию повязки, невзирая на боль. Возможно, клиент должен пройти Х-количество болей, но очень быстро». Начинающим терапевтам свойственно также задумываться о своей роли в лечении еще некрепкого состояния больного. Это время требовательного самоанализа и постоянной неудовлетворенности собой. Выпускников «мучает голод» знать все правила общения с больным, все, что говорит законодательство по этому поводу и как следствие — у них повышается чувство ответственности за свое личное отношение к больному и его лечение.

На этой стадии начинающий врач провокационной терапии испытывает чувство свободы в применении всего, чему он научился. Он становится все более уверенным в своих знаниях и накапливаемом опыте, как лечебном, так и жизненном. Он обнаруживает у себя внутренние ресурсы, еще нетронутые и ценные. Обычно это всплеск фантазии и хранящегося в памяти опыта, а удачное их сочетание помогает ему схватить все нюансы, благоприятные мгновения, звуки, т.е. все возможное и немедленно применить это в лечении пациента. Желая не переборщить с лечением, он иногда нечуток как деревяшка, иногда игрив, иногда невосприимчив, но вместе с тем он накапливает опыт, причем успешно.

Начинающий терапевт все более становится компетентным и относится к лечению с радостью, но иногда попадает

1) в ситуацию неясной конфронтации, которая может стать безвыходной, а также

2) в ситуацию, когда использует юмор больше для своего удовольствия, чем это требуется для лечения. В таких случаях наставник напоминает своему подопечному, что главной задачей терапевта является помощь клиенту, и такое поведение является большим промахом в работе.

Начинающий врач на этой стадии уже овладевает средствами невербальной коммуникации пациентов и может сам посылать информацию таким же образом. Он уже овладевает самодисциплиной и может целиком сфокусировать свое внимание на конфликтных областях поведения клиента и корректировать свое вторжение в них с пользой для него (больного).

Это окончательная стадия, характеризуемая постоянным самообразованием. К этому моменту он более не нуждается в наставничестве, поскольку сам может управлять своим поведением при лечении (самостоятельно проводить лечение), нуждается лишь в редких консультациях. Он овладевает широким репертуаром терапевтического поведения, в состоянии сам урегулировать случившуюся конфронтацию с помощью юмора, внешней социальной реальности (положения вещей). Он может предвидеть реакции и поведение клиента, а также внушить родным больного, чего им действительно следует ожидать от него. Он экспериментирует своими знаниями в новых ситуациях и применяет умения с новыми клиентами.

Глава 7

СЕМЕЙНАЯ И ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ

В данной главе мы делаем попытку обобщить вышеописанные принципы и техники провокационной терапии с целью применения их в группах и семьях больных. Предпосылки и техники должны применятся здесь несколько по— иному, поскольку иная терапевтическая ситуация.