В середине 60-х годов развитие методов культивирования клеток человека в лабораторных условиях сделало возможным изучать и хромосомы клеток, взятых из амниотической жидкости. К этому же времени постепенно начал накапливаться и опыт диагностики заболеваний с помощью хромосомного анализа. В 1968 г. Карло Валенти в Нью-Йорке впервые обнаружил у плода болезнь Дауна. С тех пор исследования плода для обнаружения наследственных заболеваний и генетических дефектов постепенно стали находить все большее распространение и теперь широко доступны. Рассмотрим подробнее положение дел на сегодня.

Медико-генетическое консультирование перед амниоцентезом

В идеале каждая женщина, которая подвергается амниоцентезу для проведения пренатальных генетических исследований, должна получить консультацию до этой процедуры. Это может быть сделано просто в ходе обстоятельной беседы с акушером в присутствии ее мужа. Однако, по-видимому, этого достаточно только в том случае, если амниоцентез проводится по обычной причине, например в связи с поздним возрастом беременной женщины. Конечно, предполагается, что акушер хорошо осведомлен о возможных последствиях процедуры и способен обсудить эти проблемы с супругами.

Если же предполагаемое генетическое нарушение встречается редко и очень сложно по своей природе (такое, например, как биохимическая болезнь галактоземия), следует рекомендовать обязательно проконсультироваться у врача-генетика. Акушер не может знать всех многочисленных наследственных болезней, как их лечить, сколь велик риск рождения ребенка с умственной отсталостью или каким образом все же можно не прибегать к аборту. Многие генетические дефекты невозможно диагносцировать посредством амниоцентеза, в то время как при других нарушениях существует достаточное число тестов, позволяющих определить носителей, а это делает амниоцентез необязательным. Консультация со специалистом-генетиком при этих, как и при прочих генетических нарушениях, явно имеет очень большой смысл.

Согласие при полной информированности

Амниоцентез представляет собой все же небольшую хирургическую операцию, поэтому до его проведения необходимо согласие заинтересованной женщины. Для получения такого согласия (равно как и в случае предупреждающего аборта) врач обязан рассказать о любом, даже малейшем риске, с которым связано это исследование. Кроме того, врач наряду с сотрудниками лаборатории, производящими исследование, должен уведомить супругов о том, что взятые при амниоцентезе клетки в 5—10 % случаев оказываются не способными к росту в лабораторных условиях и, следовательно, может потребоваться второй, а то и третий амниоцентез. В их обязанность входит предупредить, что получаемые в результате процедуры ответы не гарантированы на все 100 % и что данное исследование не исключает наличия у плода проявления других генетических нарушений или врожденных дефектов. В случае же если женщина беременна двойней, результат, полученный из одной жидкости, относится только к одному из плодов. Я практикую получение согласия женщин в письменном виде.

Через несколько дней после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом возникающий в результате зародыш прикрепляется к стенке матки. Он развивается в тонкостенном мешке. Этот мешок (очень похожий на яичный желток) постепенно заполняется жидкостью, выделяемой сначала тканями зародыша, а Затем плода. В дальнейшем объем этой жидкости увеличивается за счет мочи, выделяемой плодом внутрь мешка в матке. Эта околоплодная жидкость и есть амниотическая жидкость, в которой плавает и развивается эмбрион.

В том месте, где эмбрион прикрепляется к матке, развивается круглое, плоское образование, называемое последом, или плацентой; оно осуществляет прямую связь между плодом и матерью. Плацента, будучи надежным барьером против некоторых токсических веществ, циркулирующих в крови матери, в то же время пропускает через себя питательные вещества, инфекционные агенты и некоторые лекарства, в частности аспирин. Одновременно некоторые вещества из кровотока матери поступают в амниотическую жидкость плода. Последняя содержит различные — химические вещества, включая белки, углеводы и жиры, а также клетки самого плода.

Как уже говорилось, амниотическая жидкость содержит в себе свободно плавающие клетки плода. При исследовании (после получения амниотической жидкости) некоторые из этих клеток оказываются мертвыми, однако многие сохраняются живыми, и они способны размножаться в лабораторных условиях. Эти клетки помещаются в стерильные сосуды или колбы с питательным бульоном и содержатся в инкубаторе. Несколько раз в неделю бульон заменяют, и за ростом клеток ведется постоянное наблюдение под микроскопом. Одна клетка делится на две, затем из двух становится четыре, из четырех восемь и т. д., пока число их не доходит до тысяч и миллионов. Этот процесс обычно длится две-три недели, после чего клетки специально обрабатывают, чтобы изучать их хромосомы. Для успешного определения хромосом необходимо, чтобы клетка находилась в особой фазе деления, называемой метафазой. В это время хромосомы находятся, в состоянии, доступном для их подсчета и анализа. Обычно в каждом случае исследуется 15–30 этих так называемых «метафазных пластинок». Этот метод позволяет определить хромосомы плода, его пол и активность большого числа различных ферментов:

При исследовании первой же амниотической жидкости успешный результат обычно получается в 90–95 % случаев. Тем не менее во время исследования могут произойти непредвиденные осложнения: например, акушер, берущий жидкость, по невнимательности может взять для амниотической жидкости нестерильную бутыль или не обеспечит стерильность пробы при помещении ее в сосуд. Персонал лаборатории также может загрязнить пробу в процессе смены питательного бульона для клеток. В моей лаборатории общая потеря проб из-за загрязнения крайне мала (всего четыре случая на первую тысячу проб!).

Но даже при отсутствии загрязнений клетки амниотической жидкости могут попросту не размножаться. Это бывает в 5—15 % случаев, и тогда амниоцентез необходимо повторить.

Некоторые врачи не берут на себя заботу о благополучной доставке пробы в лабораторию, но я считаю необходимым, чтобы пациент был уверен, что к доставке проявляется должное внимание. Наилучшие результаты достигаются если проба попадает в лабораторию в пределах нескольких часов с момента ее получения. Следует начать над ней работу сразу же, по возможности не откладывая анализа до следующего дня. Если же по каким-то причинам этого условия соблюсти не удается, пробу оставляют на ночь в холодильнике при температуре 4 °C. Однако должен заметить, что нам удавалось выращивать амниотические клетки, которые были доставлены из стран, находящихся на расстоянии 15 000 км от лаборатории; пробы были в пути пять дней! Пробы амниотической жидкости содержат кровь примерно в 10 % случаев, но это обычно не мешает исследованию. Но если примесь крови в пробе велика, рост клеток может несколько замедлиться.

Процедура получения амниотической жидкости из матки тонкой иглой называется амниоцентезом (рис. 15). Обычно амниоцентез проводится акушером, который сначала применяет местное обезболивание, вводя анестезирующее средство в кожу где-то между линией волос на лобке и пупком, и только после этого прокалывает иглой матку. Амниоцентез проводится в кабинете врача или в амбулаторном отделении больницы. Рекомендуемый для проведения процедуры срок—14–16 недель беременности. Это наиболее подходящий срок, потому что увеличенная матка беременной женщины начинает выступать из таза в брюшную полость на 12-й неделе беременности. До этого времени. прощупать матку через брюшную полость невозможно. В 14–16 недель матка легко прощупывается между лобком и пупком. — Вот почему на этом сроке беременности ввести иглу в матку сравнительно легко»