Неотложная помощь направлена, в первую очередь, на устранение ацидоза и борьбу с гипоксией.
1. 4% р-р гидрокарбоната натрия 1,0–1,5 л в сутки. При ис-пользовании аппарата для определения показателей КЩС дозы бикарбоната рассчитываются по формуле:
8,4% р-р NaHCO 3 (мл) = 0,3 • (-ВЕ) х масса тела (кг)
ВЕ буферные основания – в ммоль/л с положительным (избыток оснований) или отрицательным (недостаток) знаком. (Пример: ВЕ – 8 ммоль/л вес 70 кг 0,3 • (-8. • 70 = 168 мл – 8,4% р- ра бикарбоната натрия).
2. Капельное в/венное введение небольших доз инсулина и 5 % р-ра глюкозы для стимуляции аэробного гликолиза. На 500 мл 5 % р-ра глюкозы – 8 ед инсулина.
3. Переливание крахмалов в количестве 500 мл в сутки.
4. Оксигенотерапия.
5. Введение витаминов.
6. Борьба с сосудистой недостаточностью общепринятыми средствами.
7. Больной с любого вида сахароснижающей терапии пере-водится на лечение препаратами инсулина короткого действия, 68 инъекций в сутки. Суточная доза определяется, исходя из расчета 0,5 ед/кг фактической массы тела.
Профилактика.
Профилактика гиперлактацидемической комы состоит в предупреждении гипоксии и индивидуальном подходе в назначении бигуанидов больным сахарным диабетом. Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций ЦНС, обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные, затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушенности, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Нередко в период выхода из комы наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушенного состояния; возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.
Общие принципы ведения ком
1. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение.
2. Восстановление дыхания и кровообращения.
3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.
4. «Правило трех катетеров»-катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда.
5. Профилактика острой энцефалопатии Вернике (дефицит витамина В1): болюсное введение 100 мг тиамина (2мл вит.В1в виде 5% р-ра тиамина хлорида).
6. Борьба с гипогликемией: болюсное введение 40% р-ра глюкозы в количестве 20,0–40,0 мл.
7. Определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест-полосок.
8. Диагностика отравления наркотическими веществами и производными бензодиазепина и барбитуратов с использованием «иммунохром-теста».
9. Введение антидотов (по результатам «иммунохром-теста»):
• антагониста опиатных рецепторов – налоксона;
• показаниями к введению налоксона служат: 1-частота дыханий‹10 в мин, 2-точечные зрачки, 3-подозрение на интоксикацию наркотиками;
• начальная доза налоксона составляет от 0,4–1,2 мг до 2 мг (в/в или эндотрахеально) с возможным дополнительным введением через 20–30 мин при повторном ухудшении состояния; возможно комбинирование в/в и п/к введения для пролонгации эффекта;
• антагониста бензодиазепиновых рецепторов – флумазенила 0,2 мл в/в за 15 сек, затем по неоходимости 0,1мг каждую минуту до мах дозы 1мг;
• дыхательного аналептика – бемегрида – при отравлении барбитуратами.
10. ИВЛ по жизненным показаниям.
11. Дегидратация (по показаниям) маннитолом 500мл 20% р-ра в течение 10–20 мин (1–2 г/кг); для предупреждения последующего повышения ВЧД и нарастания отека мозга (синдрома «рикошета») после завершения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида.
• При всех комах обязательна регистрация ЭКГ.
• Применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов), чревато усугублением тяжести состояния; исключение составляют комы с судорожным синдромом, при котором показан диазепам.
• Противопоказано применение средств со стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение – бемегрид, который покозан при отравлении барбитуратами.
• На догоспитальном этапе непозволительно проведение инсулинотерапии.
• Ноотропы (пирацетам, пикамилон, энцефабол и др.) не рекомендуются.
Тяжелая черепно-мозговая травма
Черепно-мозговые травмы остаются основной причиной смертности людей молодого возраста в развитых странах. Для выживших это часто значительные личные страдания, проблемы для семьи и существенный рост социальных затрат для общества.
Основные механизмы нейротравмы определяются не только первичным воздействием в момент травмы, но и действием различных повреждающих факторов в течение последующих часов и дней, так называемых факторов вторичного повреждения мозга (ВПМ) Если тяжесть первичного повреждения мозга определяет исход на догоспитальном этапе больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), то от развития и действия факторов ВПМ зависит клинический прогноз и исход острого и отдаленного периодов ТЧМТ.
Ангиоспазм церебральных сосудов является одним из самых серьезных осложнений у больных с ТЧМТ, ведущих к инвалидизации или смерти больного. Центральной доктриной современного подхода к интенсивной терапии ТЧМТ является профилактика и лечение вторичных ишемических атак.
К основным вторичным повреждающим факторам относят артериальную гипотензию, гипоксемию. гипер- и гипокапнию, гипоосмоляльность и гипергликемию.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволили уточнить роль диффузных аксональных повреждений в патогенезе коматозного состояния при ТЧМТ. Внедрение результатов исследований в клиническую практику привело к значительному снижению летальности. В настоящее время она составляет 23 – 27% среди пострадавших с ЧМТ, нуждающихся в лечении в отделении интенсивной терапии.
Диагностика ТЧМТ
При поступлении больного с тяжелой ТЧМТ в отделение реанимации необходимо провести следующие действия:
1. тщательный осмотр больного, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, повреждения костей и суставов, грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки;
2. рентгенографию черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза и при необходимости костей верхних и нижних конечностей, рентгенологические исследования могут быть заменены компьютерной томографией;
3. ультразвуковое исследование брюшной полости, забрю- шинного пространства и грудной клетки, возможно проведение диагностического лапароцентеза;
4. исследование в крови концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, гематокрита, уровня глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, натрия и калия, в артериальной крови – кислотно-основного состояния (КОС);
5. общий анализ мочи;
6. электрокардиографию в 3 стандартных, aVR, aVL, aVF и 6 грудных отведениях;
7. анализы крови и мочи на содержание алкоголя;
8. осмотр нейрохирурга, хирурга, травматолога.
В дальнейшем не реже 1 раза в сутки (по показаниям чаще) проводят анализы крови, исследуют КОС, концентрации натрия и калия плазмы крови. Один раз в 2 суток повторяют общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки повторяют не реже 1 раза в 3 сут. Даже при отсутствии патологии при первичном обследовании повторяют ультразвуковую диагностику на 3 – 4 -е сутки. Компьютерная томография (КТ) головного мозга или магнитно-резонансное исследование (МРТ) является обязательным компонентом обследования пострадавших с тяжелой ЧМТ. Относительным противопоказанием к экстренному проведению исследования является нестабильная гемодинамика: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.