Обзор, посвященный расстройствам речи и языка, см. у Cantwell, Baker (1985b).
При элективном (избирательном) мутизме ребенок при определенных обстоятельствах отказывается разговаривать, хотя в других случаях говорит нормально. Обычно дома с речью все в порядке, тогда как в школе ребенок молчит или говорит крайне мало. Дефекта речи или языка нет; проблема заключается только в том, что в некоторых ситуациях ребенок отказывается говорить. Часто в поведении таких детей наблюдаются и другие проявления негативизма; так, они отвечают отказом, когда им предлагают сесть или принять участие в игре. Эти нарушения обычно появляются в возрасте между тремя и пятью годами, после овладения нормальной речью.
Элективный мутизм редко достигает степени, требующей вмешательства врача; пожалуй, может наблюдаться примерно один такой случай на 1000 детей. Оценка состояния при мутизме осложняется тем, что ребенок зачастую отказывается говорить в кабинете врача, поэтому диагноз в значительной степени зависит от информации, сообщаемой родителями. Расспрашивая их, важно выяснить, нормальны ли речь и понимание у ребенка, когда он находится дома.
Что касается лечения, то несмотря на попытки применить психотерапию, некоторые модификации поведенческой терапии и речевую терапию, данных, которые свидетельствовали бы об эффективности какого-либо из этих методов, нет. В некоторых случаях элективный мутизм продолжается на протяжении нескольких месяцев или лет. Проводившееся в течение 5–10 лет катамнестическое наблюдение за небольшой группой пациентов показало, что примерно у половины из них произошло улучшение (Kolvin, Fundudis 1981).
Заикание характеризуется нарушением ритма и плавности речи. Оно может быть выражено повторениями слогов или слов либо задержками при их произнесении. Заикание в четыре раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Обычно это кратковременное расстройство, возникающее на ранних стадиях развития языка и речи. Однако 1 % детей страдают заиканием и после поступления в школу.
Причины заикания неизвестны, хотя на этот счет существует много теорий. Генетические факторы, повреждение головного мозга и тревога — все это может сыграть свою роль в определенных случаях; вряд ли одни и те же причины лежат в основе рассматриваемых нарушений у всех пациентов. Заикание, как правило, не связано с психическим расстройством, даже несмотря на то, что оно может приводить к дистрессу и вызывать смущение. У большинства детей со временем наступает улучшение независимо от того, лечили их или нет. При лечении заикания пробовали использовать многие методы, включая психотерапию и поведенческую терапию, но ни один из них не оказался эффективным. Обычно в подобных случаях применяют речевую терапию.
Функциональный энурез
Функциональный энурез — это повторяющееся непроизвольное мочеиспускание в возрасте, в котором ребенок обычно уже в состоянии контролировать данную функцию (обычно пять лет), при отсутствии какого-либо выявленного соматического заболевания. Энурез может быть ночным (недержание мочи во сне) или дневным (в период бодрствования) либо и дневным и ночным. Большинство детей к трем или четырем годам приобретают способность регулировать функцию мочевого пузыря как днем, так и ночью. Ночной энурез часто определяют как первичный, если ему не предшествовал период (продолжительностью по крайней мере в один год), когда ребенок уже успешно контролировал мочеиспускание. Если же такой период был, то говорят о вторичном энурезе.
В Великобритании среди пятилетних детей распространенность ночного энуреза составляет около 10 %, среди восьмилетних — 4 %, а среди четырнадцатилетних подростков — 1 %. Сходные показатели и в Соединенных Штатах. Ночной энурез чаще встречается у мальчиков. Дневной энурез менее распространен и чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.
Ребенок, страдающий ночным энурезом, может чувствовать себя глубоко несчастным и испытывать серьезный дистресс, особенно если родители винят его или наказывают. Эти переживания нередко усугубляются определенными ограничениями, связанными с энурезом; например, школьник не может поехать куда-нибудь на каникулы или погостить несколько дней у друзей.
Ночной энурез может быть обусловлен соматическими нарушениями, но чаще он возникает вследствие задержки созревания нервной системы, причем иногда указанная причина действует в сочетании с факторами окружающей среды. Есть некоторые данные, указывающие на то, что определенную роль играют генетические факторы; так, примерно у 70 % детей с энурезом имеется близкий родственник, страдавший тем же расстройством (Bakwin 1961). Кроме того, конкордантность по энурезу у монозиготных близнецов в два раза выше, чем у дизиготных (Hallgren 1960).
Энурез может быть связан с анатомической или функциональной патологией мочевого пузыря, что подтверждено результатами исследований. У детей, страдающих энурезом, инфекции мочевыводящих путей встречаются чаще, чем у их сверстников в общей популяции. По ряду сообщений, у таких детей мочевой пузырь имеет пониженную емкость или ненормально функционирует.
Хотя у большинства детей, страдающих энурезом, нет психических расстройств, все же частота психических заболеваний среди них выше, чем среди других детей.
В этиологию энуреза могут вносить свой вклад психологические факторы; например, подобные нарушения нередко развиваются при чрезмерно суровом, жестком подходе к выработке у детей гигиенических навыков, при отрицательном или безразличном отношении родителей, а также вследствие стрессовых событий, приводящих к возникновению тревоги у ребенка.
Чтобы исключить наличие у ребенка невыявленного соматического заболевания (в частности, инфекций мочевыводящих путей, диабета или эпилепсии), а также определить возможные преципитирующие факторы и мотивацию пациента, необходимо провести тщательный сбор анамнеза и соответствующее соматическое обследование.
Следует также обследовать ребенка с целью поиска признаков психического расстройства. Если никакой патологии не обнаружено, нужно обратить особое внимание на любой перенесенный пациентом дистресс, оценить степень тяжести этого состояния. Надлежит выяснить, как относятся к ночному недержанию мочи у ребенка его родители, братья и сестры. В заключение следует спросить родителей, каким образом они пытались помочь ребенку.
При наличии любого соматического расстройства проводится соответствующее лечение. Если энурез носит функциональный характер, то и родителям, и ребенку следует объяснить, что такое состояние обычно и что никакой вины ребенка здесь нет. Необходимо довести до сведения родителей, что такие меры, как наказание и выражение неодобрения, совершенно неуместны в подобной ситуации и вряд ли дадут желаемый эффект. Родителям нужно также подсказать, чтобы они не заостряли внимания на этой проблеме, а поощряли успехи ребенка, не придавал значения неудачам. У многих детей младшего возраста, страдающих энурезом, улучшение наступает спонтанно вскоре после такого разъяснения, но дети старше шести лет, вероятно, нуждаются в более действенных мерах.
Лечение начинают с совета ограничивать количество жидкости, потребляемой ребенком перед сном, поднимать ребенка на протяжении ночи и вознаграждать его при успехах, составляя вместе с ним своеобразный отчет о «сухих» и «мокрых» ночах путем нанесения «звездочек» на специальную карту.
Детей, которым не помогают такие простые меры, можно лечить от энуреза методами тревожной сигнализации (иногда их называют также методами прокладки и звонка), которые заключаются в следующем. Две металлические пластинки с отверстиями, разделенные вложенным между ними лоскутом хлопчатобумажной ткани, присоединяют к электрической цепи низкого напряжения, в состав которой входят батарейка, выключатель и звонок или зуммер. Хлопчатобумажная ткань служит изолятором, и пока она остается сухой, цепь разомкнута и электрический ток в ней отсутствует. Подготавливая постель ко сну, пластинки помещают под простыней с таким расчетом, чтобы когда ребенок ляжет, они оказались под тазовой областью. Если у ребенка во сне начинается мочеиспускание, ткань между пластинками увлажняется, цепь замыкается и раздается звуковой сигнал. Ребенок, проснувшись, поворачивает выключатель, встает и отправляется в туалет, чтобы закончить опорожнение мочевого пузыря. Постель перестилают заново, при этом (до того, как ребенок вернется) между металлическими пластинками вкладывают сухой лоскут вместо влажного и вновь помещают прибор на то же место. Хорошие результаты, получаемые с помощью этой методики, вероятно, во многом определяются действием условнорефлекторных механизмов, но все же положительный эффект нельзя полностью объяснить только выработкой классического условного рефлекса; здесь играют определенную роль и другие механизмы научения, включая социальную поддержку в форме одобрения, выражаемого родителями при успехах ребенка (Turner 1973).