Роль психотерапевта указанные авторы описывают несколько по-разному. Согласно Satir, психотерапевт выступает в роли наставника, который обучает членов семьи общению. Minuchin отводит ему роль руководителя игры, помогающего членам семьи исследовать их манеру общения друг с другом и тем самым пролить свет на негласные правила, согласно которым они взаимодействуют. Эти правила называются структурой семьи, а метод — структурной семейной терапией. Haley видит роль психотерапевта в том, чтобы подталкивать членов семьи к желаемым действиям и помогать в установлении целей. Он называет этот подход стратегической терапией. Читателям, заинтересованным в получении более подробной информации, рекомендуется обратиться к книге Minuchin и Fishman (1981) или к статье Madanes и Haley (1977).

Поведенческие методы

В основе поведенческих методов лежит идея, что поведение каждого индивидуума в семье поддерживается постоянным социальным подкреплением со стороны других ее членов. Предполагается, что проблемы возникают в случаях, когда либо неосознанно подкрепляется нежелательное поведение, либо не вознаграждается желательное поведение. Задача психотерапевта — побудить членов семьи в первую очередь определить желательное поведение, а затем установить контакты с другими, чтобы организовать более адекватную систему подкрепления.

Эклектические подходы

В повседневной клинической практике, особенно при лечении подростков, определенное место занимают простые краткосрочные методы, имеющие целью вызвать ограниченные изменения в семье. Для этого следует сконцентрировать внимание на нынешней ситуации в семье и исследовать, как члены семьи общаются между собой. Количество членов семьи, принимающих участие в таких лечебных мероприятиях, следует определять скорее практически, чем теоретически: так, некоторые из детей в семье могут быть еще слишком маленькими, а старшие дети (например, студенты) — подолгу отсутствовать. Сеансы могут проводиться с изменяющимися интервалами, — например, вначале еженедельно, а затем — через каждые три недели, чтобы предоставить семье достаточно времени для работы над проблемами, поднятыми в процессе терапии.

Показания и противопоказания

Семейная психотерапия используется преимущественно при разрешении проблем, возникающих у молодых людей, которые проживают со своими родителями. Skynner (1969) считает, что совместная семейная терапия наиболее полезна в двух случаях: когда родители не могут справиться с поведением ребенка или подростка либо когда семья делает одного из своих членов «козлом отпущения», взваливая на него ответственность за любые общие для всей семьи проблемы. Если один из членов семьи страдает серьезным заболеванием (например, тяжелым депрессивным расстройством), которое само по себе требует лечения, то семейная психотерапия может сочетаться с другими видами лечения. Так, для лечения депрессивного расстройства могут быть назначены антидепрессанты, в то время как семейную терапию можно использовать при любых семейных конфликтах, затягивающих течение болезни. Аналогичным образом семейная терапия может быть применена при лечении нервной анорексии после принятия соответствующих мер для восстановления массы тела. Использование специальных методов семейной терапии в целях снижения частоты рецидивов при шизофрении описано в гл.9 (см.; см.).

Эта форма терапии характерна для психотерапевтических сообществ и является также частью ежедневной программы во многих психиатрических отделениях. Большие группы обычно включают в себя всех больных и некоторых сотрудников (или весь персонал) лечебного отделения; количество участников составляет от 20 до 50 человек. На простейшем уровне такие группы позволяют больным выразить проблемы совместной жизни. На более высоком уровне они могут попытаться изменить своих членов, демонстрируя каждому из них примеры его нарушенного поведения или неадекватных реакций. В то же время пациенту оказывается поддержка другими членами группы, имеющими аналогичные проблемы, и предоставляются возможности для социального обучения. Подобные группы иногда превращаются в некий вид руководящего органа, который формулирует правила и стремится навязать их. Поскольку большие группы могут вызывать много беспокойства среди больных и персонала, следует тщательно подготавливать новичков к этому опыту. Важно также защитить ранимых людей от нападок других членов группы; необходимо внимательно следить за состоянием пациентов, решая, могут ли они в данный момент участвовать в групповой терапии.

До сих пор описывались группы, возглавляемые специалистами-психотерапевтами. Группы самопомощи организуются и возглавляются больными или бывшими больными, которые изучили пути преодоления своих проблем либо приспособления к ним. Другие члены группы извлекают пользу из этого опыта и из взаимной поддержки. Имеются группы самопомощи для людей, страдающих многими видами расстройств. Среди наиболее известных — «Анонимные алкоголики» и «Контролирующие вес». Другие группы самопомощи объединяют больных с хроническими соматическими состояниями (например, с колостомией), людей со специфическими проблемами, таких как матери-одиночки (или отцы, которые воспитывают детей, оставшихся без матери), родители, имеющие ребенка-инвалида, а также вдовы. Если такие группы самопомощи хорошо организованы, они могут иметь значительную ценность.

Рассмотренные виды психотерапии малопригодны для лечения детей младшего возраста, которым недостает необходимых вербальных навыков. На практике, однако, возникает гораздо меньше трудностей, чем можно было бы ожидать, поскольку эмоциональные нарушения у таких детей чаще всего вторичны по отношению к проблемам их родителей, и в большинстве случаев целесообразно направить психотерапию преимущественно на родителей.

Некоторые психотерапевты считают возможным использовать детские игры как эквивалент слову в психотерапии взрослых. Клейн значительно развила этот подход, давая частые аналитические толкования действий ребенка во время игры и пытаясь соотнести эти действия с чувствами, которые он испытывает к своим родителям. Этот метод, хотя и остроумный, весьма ненадежен, так как практически нет данных, опираясь на которые можно было бы проверить подобные толкования.

Анна Фрейд внесла вклад в развитие детской психотерапии путем менее экстремального приспособления техники своего отца к потребностям ребенка. Она признала, что проведение психоанализа у детей связано с особыми трудностями из-за неспособности (или нежелания) ребенка генерировать вербальные свободные ассоциации. Однако, по ее мнению, ни игра с игрушками, ни рисование и живопись, ни игры, основанные на фантазии, не могут быть адекватными заменителями. Более того, она предостерегала против использования бесконтрольной игры, которая может привести к активизации агрессивных побуждений, проявляющихся в форме деструктивного поведения. Анна Фрейд допускала, что при многих расстройствах развития может быть полезна неаналитическая техника, включающая в себя такие приемы, как убеждение, внушение, советы и выполнение ролевой модели («добавочное „я“»). Однако при невротических нарушениях детского возраста, а также при многих смешанных нарушениях она настойчиво рекомендовала использовать аналитические методы с целью выявить бессознательное содержание расстройства и интерпретировать его таким образом, чтобы усилить функции «эго». Краткое описание взглядов Анны Фрейд на детский психоанализ см. в главах 2 и 6 ее книги «Норма и патология в детстве» (Freud А. 1966).

В Англии психотерапия, используемая при лечении детей, преимущественно эклектична; врач старается установить хорошие отношения с ребенком и узнать о его чувствах и мыслях отчасти посредством игры, отчасти — расспросив пациента и выслушав его. Детская психотерапия обсуждается также далее в главе, посвященной детской психиатрии (см.).