При проспективных исследованиях сравнивались различные виды лечения пациентов, намеренно причинивших себе вред, но ни одно из этих исследований не включало группу, вообще не подвергаемую лечению. Изучая больных, которые по крайней мере дважды умышленно причиняли себе вред, Chowdhury et al. (1973) сравнивали обычное диспансерное наблюдение с расширенным обслуживанием, включающим интенсивное посещение на дому больных, которые состоят на учете, но не являются на прием, и организацию постоянно доступной бригады специалистов по вызову. При шестимесячном катамнезе не было обнаружено существенных различий между этими двумя группами по частоте повторных актов умышленного самоповреждения. В экспериментальной группе наблюдалось несколько более заметное улучшение в отношении психологической симптоматики и значительно больший прогресс в преодолении финансовых трудностей, в решении проблем с жильем и с работой. Исследуя деятельность проблемно-ориентированной психологической службы, Hawton et al. (1981) не нашли различий в окончательных результатах между больными, лечившимися дома, и теми, кто лечился амбулаторно. Как показало другое исследование, проведенное Hawton et al. (1987), в целом схожи также результаты у амбулаторных пациентов и у больных, которые получали обычное лечение у врача общей практики. Однако среди женщин, испытывающих трудности в межличностных отношениях, более значительное улучшение наблюдалось у посещавших клинику амбулаторно. Gibbons et al. (1978), сравнив социальный патронаж, ориентированный на решение конкретных проблем, с обычным лечением, не выявили различий в частоте повторных актов умышленного самоповреждения, даже несмотря на то, что в группах, получающих помощь социальных служб, отмечалось гораздо большее улучшение в социальной адаптации.

Таким образом, дополнительное лечение описанных типов не снижает риск повторного акта умышленного самоповреждения. И все же, вероятно, будет полезно приложить больше усилий к решению социальных проблем, поскольку многие из них требовали бы внимания, даже если бы больной и не причинил себе вреда.

Если профилактика после первичного акта умышленного самоповреждения так сложна, то возможно ли предотвратить первичное самоповреждение? Для достижения этой цели предлагалось три основных стратегии: уменьшение доступности средств, которые могут быть использованы некоторыми людьми для умышленного причинения себе вреда; поддержка деятельности служб, которые пытаются помочь тем, кто находится в критическом положении, справиться с социальными и эмоциональными проблемами; совершенствование просветительной работы и обучения здоровому образу жизни.

Уменьшение доступности лекарственных средств

Предлагалось более осторожно выписывать психотропные средства, особенно пациентам с аффективной симптоматикой, обусловленной реакцией на жизненные проблемы. Нередки случаи, когда лекарства не помогают такому больному и его состояние не улучшается; не исключено, что при обострении проблем он не устоит перед открывшейся возможностью принять чрезмерную дозу препарата. Этому доводу могут быть противопоставлены следующие два факта: примерно в одной трети случаев человек, намеренно принимающий чрезмерную дозу лекарства, использует препараты, выписанные не ему, а другому лицу; еще четверть таких больных употребляют для умышленного самоотравления лекарства, которые отпускаются в аптеках без рецепта, в частности анальгетики (некоторые из них особенно опасны в чрезмерно больших дозах).

Последнее соображение навело на мысль о том, что если какое-либо лекарство, отпускаемое без рецепта, опасно при передозировке, то его следует продавать в узких упаковках или в виде пластыря, чтобы воспрепятствовать импульсивному употреблению данного препарата в больших количествах, либо добавлять к нему небольшое количество рвотного. Высказывалось также предложение, чтобы парацетамол, один из наиболее опасных анальгетиков, был доступен только по рецепту (см., например, Gazzard et al. 1976).

Поддержка деятельности служб по оказанию помощи людям, находящимся в критическом положении

На первый взгляд представляется весьма разумным предложение расширять деятельность организаций, оказывающих поддержку определенному контингенту, но при более глубоком изучении проблемы создается впечатление, что эти службы вряд ли смогут помочь. Как показали результаты исследования, проведенного Bancroft et al. (1977), примерно три четверти больных, умышленно принявших чрезмерную дозу лекарств, уже знали о существовании «Самаритян» и других социальных служб, функционирующих в их районе. Эти действия они совершили импульсивно, без мысли о получении помощи.

Информирование

Может быть организована просветительная работа среди подростков, в частности предоставление им информации об опасности передозировки лекарств и проведение дискуссий об общих эмоциональных проблемах. Но поскольку нет доказательств, что подобные мероприятия действительно способствуют снижению частоты случаев умышленного самоповреждения, понятно нежелание учителей проводить их в школах.

Hawton, К. and Catalan, J. (1987). Attempted suicide: a practical guide to its nature and management (2nd edn). Oxford University Press, Oxford.

Kreitman, N. (ed.) (1967). Parasiticide. John Wiley, London.

Morgan, H.G. (1979). Death wishes? The understanding and management of deliberate self harm. John Wiley, London.

Roy, A. (ed.) (1986). Suicide. Williams and Wilkins, Baltimore.

14

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ И НАРКОТИКАМИ

Фраза «расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ», применяется в МКБ и DSM для описания состояний, возникающих в результате злоупотребления алкоголем, психоактивными препаратами и другими химикалиями, такими как летучие растворители. В этой главе сначала рассматриваются проблемы алкоголизма под общим заголовком «Злоупотребление алкоголем», а затем (под соответствующим заголовком) — проблемы зависимости от других психоактивных веществ.

Классификация расстройств, вызванных употреблением алкоголя и других психоактивных веществ

В обеих системах классификации — МКБ-10 и DSM-IIIR — применяются одинаковые категории, однако группируются они по-разному (табл. 14.1, 14.2). Каждая из систем включает в себя следующие категории: интоксикация, злоупотребление (в МКБ-10 введен пункт «употребление с вредными последствиями»), синдром зависимости, состояние абстиненции, состояния, вызванные наркотиками (в DSM-IIIR — бредовое расстройство и галлюциноз), деменция, амнестический синдром и резидуальные состояния (изменение личности и «реминисценции» — «flashbacks»).

Таблица 14.1. Классификация расстройств, вызванных употреблением алкоголя и психоактивных веществ, (I) типы расстройств
МКБ-10	DSM-IIIR
Интоксикация	Интоксикация
Употребление с вредными последствиями	Злоупотребление
Синдром зависимости	Зависимость
Состояние абстиненции (отмены)	Неосложненная абстиненция (отмена)
Абстиненция с делирием	Делирий в абстиненции
Психотическое состояние	Бредовое расстройство
	Галлюциноз
Деменция	Деменция
Амнестический синдром	Амнестический синдром
Резидуальное состояние	Расстройство личности
Неуточненное расстройство	Другие