Kaplan, H.I. and Sadock, B. J. (1985). Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn). Williams and Wilkins, Baltimore.
Lipowski, Z.J. (1985). Psychosomatic Medicine and Liaison Psychiatry. Plenum, New York.
13
СУИЦИД И УМЫШЛЕННОЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЕ
В последние годы среди поступающих в лечебные учреждения значительную часть составляют те, кто намеренно принял чрезмерно большую дозу лекарств или причинил себе вред каким-либо иным способом. Как выяснилось, только очень немногие из этих пациентов действительно намеревались лишить себя жизни; у прочих были другие мотивы. Также лишь меньшинство из них страдали психическими расстройствами; остальные совершили упомянутые действия, столкнувшись с тяжелыми социальными проблемами. Психиатров в подобных случаях часто привлекают для того, чтобы выявить это меньшинство больных с суицидальными намерениями или с психическими расстройствами и назначить им соответствующее лечение, а также оказать надлежащую помощь остальным.
Для того чтобы надлежащим образом оценить каждого пациента, психиатр должен ясно представлять себе различие между теми, кто кончает жизнь самоубийством (завершенный суицид), и теми, кто остается в живых после приема чрезмерной дозы лекарств или нанесения себе повреждений (умышленное самоповреждение). Представляется целесообразным здесь, в самом начале главы, вкратце охарактеризовать различия между этими двумя группами.
Вообще говоря, среди самоубийц (по сравнению с теми, кто выживает после акта умышленного причинения себе вреда) больше представителей мужского пола; обычно они (как мужчины, так и женщины) страдают психическими расстройствами. Они тщательно планируют свои суицидальные действия, принимают меры предосторожности, чтобы замысел их не был раскрыт, и прибегают к опасным методам для его осуществления. В противоположность им среди тех, кто умышленно причиняет себе вред и выживает, многие действуют импульсивно, применяя методы, вряд ли представляющие по-настоящему серьезную угрозу для жизни и здоровья, причем нередко с таким расчетом, чтобы окружающие заметили их приготовления и вмешались. И все же между двумя рассматриваемыми группами нет четкой границы, они частично совпадают по целому ряду существенных признаков. Это обстоятельство следует постоянно иметь в виду при чтении данной главы.
В первую очередь в этой главе будет рассмотрен завершенный суицид, затем — случаи, когда прием чрезмерной дозы лекарств или умышленное самоповреждение не приводят к смерти. В каждом из этих разделов сначала приводятся описание соответствующего поведения, сведения о его эпидемиологии и причинах, после чего обсуждаются вопросы оценки состояния, принципы ведения таких пациентов и меры профилактики.
Суицид
Люди, лишающие себя жизни, делают это по-разному. В Англии в двух третях случаев самоубийств среди женщин и в одной трети — среди мужчин смерть наступает в результате приема чрезмерной дозы лекарств (Morgan 1979). Чаще всего для этих целей используют анальгетики и антидепрессанты; до недавнего времени часто употреблялись барбитураты, но сейчас к ним прибегают реже. Согласно сообщению службы регистрации актов гражданского состояния от 1978 года, угарный газ был причиной примерно трети случаев смерти вследствие отравления среди мужчин и менее 5 % — среди женщин (в наше время отравление угарным газом чаще всего вызывается вдыханием выхлопных газов автомашин; прежде причиной отравления нередко становился и бытовой газ, пока не удалось снизить его токсичность). В остальных случаях летальный исход наступает в результате применения разнообразных физических методов и средств: так, самоубийца может повеситься, нанести себе смертельное ранение с помощью огнестрельного или холодного оружия, утопиться, совершить прыжок с большой высоты, броситься под колеса движущегося автомобиля или поезда (Symonds 1985). К более жестоким способам, особенно связанным с использованием огнестрельного оружия, чаще прибегают в США, чем в Британии.
В большинстве случаев завершенного суицида этот акт был заранее обдуман и подготовлен. Некоторые самоубийцы накапливали лекарства, приобретая их по нескольким рецептам, другие использовали препараты, отпускаемые без рецепта, такие как аспирин. Обычно принимаются меры, направленные на предотвращение раскрытия замысла, а для его реализации выбирается уединенное место или такое время, когда можно рассчитывать, что не помешает ничье неожиданное появление.
Как правило, самоубийцы заранее извещают о своих намерениях. В США был проведен опрос родственников и друзей лиц, покончивших с собой. Как оказалось, суицидальные идеи высказывали примерно две трети всех самоубийц, причем более чем в трети случаев были выражены явные суицидальные намерения. Нередко таким образом о будущем самоубийстве предупреждалось несколько человек (Robins et al. 1959). При аналогичном исследовании, посвященном изучению совершивших самоубийство, Barraclough et al. (1974) обнаружили, что две трети из них не более чем за месяц, а 40 % — за неделю до самоубийства консультировались с врачом общей практики; 25 % в этот период амбулаторно лечились у психиатра, причем примерно половина этих пациентов были у него на приеме за неделю или менее до самоубийства.
Примерно один из шести совершивших самоубийство оставляет посмертную записку (см.: Shneidman 1976). Содержание такой записки может быть разным. Одни просят прощения, другие обвиняют во всем родственников и друзей, мстительно обличая их недостатки и акцентируя внимание на ошибках и упущениях. Мстительность такого рода свойственна главным образом молодым. Люди среднего и пожилого возраста часто проявляют заботу о близких, выражают тревогу за тех, кого они оставляют (Capstick 1960).
Получить точные статистические данные о количестве самоубийств сложно. В Англии и Уэльсе официальные данные такого рода основываются на решениях суда коронера, занимающегося рассмотрением дел о насильственной или внезапной смерти (аналогичные процедуры применяются и в других странах). Эти показатели могут в значительной степени отклоняться от истинной картины, поскольку они искажаются вследствие определенных ошибок, обусловленных рядом факторов. Иногда так и остается неясным, в результате ли самоубийства наступила смерть или это было убийство. Еще чаще возникают трудности при решении вопроса о том, имело ли место самоубийство или несчастный случай. Решение, выносимое по судебным делам при наличии такой неопределенности, зачастую зависит главным образом от юридических критериев. В Англии и Уэльсе существует твердое правило, согласно которому самоубийство должно быть подтверждено убедительными доказательствами; если же остаются сомнения, то присяжные должны либо заявить суду о том, что не могут определить характер смерти («открытый вердикт»), либо вынести решение о случайной смерти. В некоторых странах приняты менее строгие критерии.
Если принять во внимание все эти обстоятельства, то не покажется удивительным, что официальная статистика представляет, по-видимому, заниженные данные о количестве самоубийств. В Дублине психиатры установили в четыре раза больше самоубийств, чем коронеры, специальной функцией которых является расследование случаев насильственной или внезапной смерти (McCarthy, Walsh 1975). Сведения о подобных расхождениях имеются и по другим странам (см., например, Litman et al. 1963). Нередко оказывается, что у людей, смерть которых была зарегистрирована как случайная, незадолго до их ухода из жизни отмечалось подавленное настроение или что они страдали наркотической либо алкогольной зависимостью; таким образом, описанные черты очень напоминают особенности, характерные для совершающих самоубийство (Holding, Barraclough 1975). Исходя из этого некоторые исследователи пытаются более объективно оценить количество самоубийств, комбинируя официальные данные о самоубийствах с данными о случайных отравлениях и о случаях смерти по невыясненным причинам. При использовании такого подхода в целях сравнения количества самоубийств в разных странах результаты мало отличаются от получаемых обычными методами: применение данной процедуры не оказывает существенного влияния на соотношение показателей и, таким образом, прежнее «распределение мест» практически всегда сохраняется (Barraclough 1973).