61
ерная томо-
него возраста, применение пнёвморена может явиться причиной возникновения тяжелых осложнений, поэтому в детской урологии отдается предпочтение пресакральному пневморетроперито-неуму.
При п р е с а к р а л ь н о м п н е и м о р е т р о п е р и т о н е у м е газ вводят в рыхлую пресакральную клетчатку, связанную с различными слоями ретроперитонеального пространства. Промежность пунктируют длинной иглой в точке, отстоящей на 1 см кпе-
62
Рис. 19. Опухоль правой компьютерная томограмма,
реди от вершины копчика, под контролем пальца, введенного в прямую кишку н коленно-локтевом положении больного. Непрерывно инъецируя раствор новокаина, иглу проводят на глубмк-ау 10—15см. Кислород по ней вводят медленно в количестве 1—1,5л, после чего больного осторожно укладывают на ж и нот в горизонтальном положении. Рентгенографическое исследование выполняют через 40—60 мин после инсуффляции кислорода (рис, 20).
Рис.
Почечные
арт
граммы,
А —
(i[t'i'i'(iKl;)
льнам фаза
; ь -
нефр
«графи-
[ескан; В -
- вен
фаза
; Г — at
<скроторная
фаза.
Абсолютным иротиж (показанием к исследованию служат: общее тяжелое состояние больного, декомпенсированная сердечнососудистая недостаточность, острые воспалительные заболевания анальной области, пресакральной и забргошиинои клетчатки, ка-пилляротоксикоз, понижение свертываемости крови, тяжелые формы атеросклероза. Относительными противопоказаниями являются: варикозное расширение иен прямой кишки и таза, тяжелые формы гипертонической болезни.
Пневморетроперитони-ум позволяет получить изображение контуров почек, надпочечни ков, что особенно ценно при распознавании опухолей надпочечников и забрюшин-ного пространства. Наглядность исследования возрастает при сочетании его с экскреторной уро-графией, ретроградной уретеропиелографией, томографией, ангиографией.
При пиевмопери-цистографии кислород в количестве 500— 600 см3 вводят в околопузырную клетчатку путем надлобковой или промеж-ностиой пункции. Отчетливое изображение стенок мочевого пузыря удается получить при сочетании пневмоперицистографии с цистографией.
. 21. II
Почечная артериогра-
фия. Изображение арте
рий обоих почек получают
при брюшной аортогра-
фии. В зависимости от
пути введения в аорту
рептгепоконтрастного ве
щества различают транс-
люмбальную и трансфемо-
ральнуго аортографию. В
настоящее время чаще
применяют последний ме
тод.Трансфемо-
ральная аортогра-
ф и я предложена в 1953 г.
Методика исследования заключается в пункции бедренной артерии
специальной иглой на 1—2 см ниже пупартовой связки и прове
дении по игле металлического проводника, а по нему — катетера
до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина
тела I поясничного позвонка).
Показаниями к почечной артериографии служат: тотальная гематурия, причину которой не удается установить другими методами; подозрение на опухоль почки и необходимость дифферен-
д— ft 1265
■
цировать ее от кисты; определение при гидронефрозе степени сохранности почечной паренхимы, добавочного сосуда и допустимости его резекции; определение объема возможной резекции почки при туберкулезе или других заболеваниях; подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию и необходимость определения характера поражений почечных артерий; подозрение на опухоль надпочечника или забрюшинно-го пространства; так называемая немая почка, когда другие методы дают недостаточную информацию.
Рис. 22. f
грамма (i
Почечная артериография противопоказана при резко выраженном атеросклерозе аорты и бедренной артерии, повышенной чувствительности к йодистым препаратам, резко выраженном тиреотоксикозе, тяжелой почечной недостаточности, активном туберкулезе легких и декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности.
Почечная артериография выявляет четыре фазы циркуляции рентгеноконтрастного вещества в почке и его экскреции (рис. 21): 1-я фаза — артериограмма (контрастированы почечные артерии и их ветви); 2-я фаза—- нефрограмма (видна плотная тень насыщенной рентгеноконтрастным веществом паренхимы почки); 3-я фаза — венограмма (контрастированы магистральные почечные вены, особенно четко выявляемые при повышении венозного давления в почке); 4-я фаза — экскреторная урофамма.
Для выявления патологической подвижности почки почечную артериографию выполняют и в горизонтальном, и вертикальном положении больного.
При селективной почечной артериографии специальным катетером с изогнутым концом вводят рентгеноконт-растное вещество в артерию исследуемой почки. При такой методике удается с помощью меньшего количества рентгеноконтрастного вещества получить более четкое изображение сосудистой архитектоники почки (рис. 22).
Трансфеморальную почечную артериографию все чаще применяют при обследовании детей, в том числе и новорожденных. Техника исследовании детей принципиально не отличается от таковой у взрослых, однако обследование детей проводят под наркозом. Иногда сосудистый катетер вводят по пупочной артерии.
Венокавография. Метод впервые выполнен в 1935 г. и заключается в рентгеногра-
Рис. 23. Почечи
венограмма (и норме).
[и нижней полой вены, заполненной рентгеноконт-растным веществом. При резко повышенном давлении в нижней полой вене, что наблюдается при сдавливании ее опухолью или наличии тромбоза, помимо центрального ствола полой вены, на рентгенограмме могут выявляться почечные вены и коллатеральные венозные сосуды. Заполнение нижней полой вены рентгеноконт-растным веществом осуществляют транефеморальным путем. Пункцию бедренной вены проводят аналогично пункции бедренной артерии, отступя медиально на 0,5 см. Катетер вводят в ни ж тою полую вену до места слияния об и (их подвздошных вен.
Показаниями к венокавографии служит необходимость выявления обтурации или стеноза подвздошных вен и нижней полой вены, распознавание опухолевого тромба в нижней полой вене при злокачественных опухолях почки или надпочечника, необходимость установления локализации забрюшинной опухоли, первичных или метастатических новообразований. Исследование начинают с венокавографии свободным током. При этом можно выявить только проходимость нижней полой вены: интерпретация патологических изменений нижней полой пены и ее ветвей затруднена. Вторым этапом может быть обтурационная венокавография, при которой рентгеноконтрастным веществом заполняют ограниченный обтурирующим баллончиком сегмент нижней полой вены в месте впадения почечных вен.