1*ис. К. Продолжение.
Женский мочеиспускательный канал значительно короче и несколько шире мужского, на уретрограмме он выявляется в виде короткой широкой полосы с ровными контурами (рис. 10).
Исследование уродинамики. Выведение мочи -— это синхронная моторная деятельность верхних и нижних отделов мочевых путей, которая обеспечивается нервно-мышечным аппаратом чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. В стенках малых чашечек имеются два мышечных сфинктера с циркулярно расположенными волокнами — m. sphincter fornicis и т. sphincter calycis. От свода чашечки в почечную паренхиму проникают пучки мыши,, приподнимающие форникс чашечки при ее опорожнении — m. levator fornicis, а вдоль чашечки располагаются m. longitudinalis calycis. Эта группа мышц, снабженная большим числом нервных окончаний, обеспечивает отток мочи из собирательных трубочек в малые чашечки, а из них в большие чашечки.
Особенности строения и функции позволяют разделить мочевой тракт на несколько уродинамических отделов. Одним из них является лоханка с лоханочно-мочеточниковым сегментом. В этом отделе мышечный аппарат лоханки функционирует как детрузор, а лоханочно-мочеточниковый сегмент — как сфинктер, который замыкает и размыкает этот сегмент. R последнем находятся кавер-нозоподобные сосудистые образования, которые при наполнении их кровью вызывают локальное сокращение мускулатуры в зоне их расположения. Аналогичные кавернозоподобные образования
47
находятся в некоторых других отделах мочеточника, обеспечивая детру-зорно-сфинктерную динамику лоханочной системы и мочеточника. В мочеточнике различают 2—4, чаще 3, динамические секции — в верхней, средней и нижней третях его, каждая из которых называется цистоидом.
а. Мужской мочеиспуска-
Рис. 9. Урстрофа
Поступление мочи из
почки в чашечно-лоха-
ночную систему и опорож
нение ее происходят в две
фазы: диастола — накоп
ление мочи в чашечке или
лоханке, систола — опо
рожнение. Диастола в ча
шечке длится 4 с и сме
няется систолой продол
жительностью 3 с, пауза
тельный канал (и мормо>.между ними равна 5—
9 с. Лоханка обычно опорожняется не полностью,
сокращается 4 —5 раз в i мин, т. е. каждые 10— 12 с, с длительностью систолы 2 — 3 с. В вертикальном положении тела лоханка опорожняется в 2—2,5 раза быстрее, чем в горизонтальном. Из лоханки моча эвакуируется в верхний цистоид мочеточника.
Цистоиды мочеточника расслабляются и сокращаются поочередно. Если верхний цистоид находится в фазе сокращения, то средний проходит фазу расширения, принимая мочу из верхнего, а нижний Ft это время, сокращаясь, изгоняет мочу в мочевой пузырь. В результате этого на экскреторных урограммах нормальный мочеточник представлен только теми цистойдами, которые в момент выполнения снимка находятся в фазе диастолы. Заполнение рентгеноконтрастным веществом мочеточника на всем протяжении свидетельствует о нарушении его -нервной регуляции и мышечного тонуса, приводящем к дисгармонии уродинамики. Цистоидпая функция мочеточника позволяет предохранить фор-никальные аппараты почки от внезапного повышения внутрилоха-ночного давления, которое может сопровождаться возникновением лоханочно-почечных рефлюксов. Сокращение каждого цистоида мочеточника происходит 1 раз в 20 с.
Вместе с тем урорентгенокинематографические исследования последних лет указывают на возможность непрерывных перистальтических коли сокращения по всему мочеточнику. Вопрос о харак-
тере моторики мочеточника нуждается в дальнейшем изучении.
Опорожнение мочевого пузыря начинается с сокращения треугольника Льето и зоны, находящейся за межмочеточниковой складкой. Вслед за этим происходит сокращение всего мочевого пузыря. В этот момент внутрипу-зырное давление достигает 35—40 см вод. ст. Сокращение детрузора вызывает укорочение и раскрытие шейки мочевого пузыря (внутренний сфинктер), одновременно происходит расслабление наружного сфинктера. Растяжение заднего отдела уретры и прохождение по нему мочи приводят к рефлекторному усилению сокраще- рис. ния мочевого пузыря.
Весьма частым нарушением уродинамики при
заболевании мочевых органов является обратный ток мочи — рефлюкс. При значительном и внезапном повышении внутрилоха-ночного давления, а также патологически измененном форни-кальном аппарате возникают лоханочно-почечные рефлюксы — обратное затекание содержимого лоханки в паренхиму почки с последующим проникновением его в венозную и лимфатическую сеть (рис. 11). Лоханочно-почечные рефлюксы бывают двух основных видов: форникальные (через свод чашечек) и тубулярные (через почечный сосочек).
Форникальные рефлюксы, возникающие в результате повреждения сводов малых чашечек, могут быть пиелосииусиыми, пиело-венознымй,' пиелолимфатическими, пиелопериваскулярными, пие-лосубкапсулярными, пиелоретроперитонеальными, пиелоинтёрсти-циальными.
При Рубцовых изменениях форникальиой зоны даже значительное повышение внутрилоханочного давления может не привести к возникновению форникальных рефлюксов. В этих условиях содержимое лоханки поступает ретроградно в канальцы сосочков почечных пирамид — тубулярный рефлюкс.
Лоханочно-почечные рефлюксы выявляют, как правило, рентгенологически: при экскреторной урографии и чаще при ретроград-
49
Рис. П. Виды -по:
■субк;
Л -■ - пирлотубуляри форт
><пю-почечных рефлюксов. Б — пиелофорникальный, в
ной пиелографии. Обнаружение их свидетельствует о значительном повышении внутрилоханочного давления, например, при почечной колике на почве окклюзии мочеточника или в связи с нарушением правил выполнения ретроградной пиелографии.
Лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний почек и сами могут явиться причиной резорбтивиой лихорадки и острого пиелонефрита.
Пузырно-мочеточ ни ков.о- лоханочный рефлюкс может быть врожденным и приобретенным, односторонним и двусторонним. , Врожденный (первичный) пузырпо мочеточниково-лоханочный рефлюкс описан в главе III. Приобретенный (вторичный) пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс возникает при заболеваниях, нарушающих отток мочи из мочевого пузыря и тонус его мышечной стенки, а также вызывающих изменения ее в зоне интраму-ральных отделов мочеточников (клапан уретры, гипертрофия семенного бугорка, фиброз и склероз шейки мочевого пузыря, меа-тальный стеноз, фимоз у детей, аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, цистит, туберкулез мочевого пузыря и т. п.)„
Патогномоничным клиническим признаком пузырно-мочеточни-ково-лох а ночного рефлюкса является боль в области почки при мочеиспускании. У детей часто отсутствует данный клинический симптом. Нередко они не могут дифференцировать локализацию боли и подчас жалуются на боли по всему животу. Рентгенологически рефлюкс выявляется при ретроградной и микционной (в момент мочеиспускания) цистографии в виде заполнения мочеточника (иногда вплоть до лоханки почки) рентгеноконтраст-ным веществом. Урорентгенокинематография при мочеиспускании еще чаще выявляет пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.