Дифференциальная диагностика. Различают новообразования полового члена в первую очередь на основании биопсии и отпечатков очага на стекле с последующим цитологическим исследованием. Лабораторные исследования плазмы крови помогают установить диагноз сифилиса, определенные надежды возлагаются на иммунохимические определения опухолевых маркеров. Остроконечные кондиломы вирусной природы можно рассматривать как самостоятельную болезнь, передаваемую половым путем с инкубационным периодом до 6—8 мес. Кондиломы чаще располагаются в области венечной борозды и на внутреннем листке крайней плоти в виде мелких белых или розовых сосочко-вых опухолей малого размера, с течением времени увеличивающихся и иногда малигнизирующихся (рис. 159). Папилломы невирусного происхождения имеют ворсинчатую поверхность, ножку, всегда подозрительны в отношении рака и требуют биопсии.

Лейкоплакия полового члена представляет белесоватый участок поверхности головки с четкими границами. Как и лейкоплакия, кожный рог полового члена относят к дискератозам, он имеет вид ногтевой пластинки, может приводить к малигнизации.

Лечение. Вирусные кондиломы распознаются без затруднений, обязательным является одновременное обследование и лечение сексуальных партнеров. Назначение местных аппликаций 5 % мази 5-фторурацила, электрокоагуляция или лазерное удаление опухоли при ранних стадиях являются эффективными. При рецидивном характере кондилом рекомендуются биопсия и испарение излучением лазера.

Множественное поражение крайней плоти в сочетании с фимозом делает показанным циркумцизию.

Лечение злокачественных опухолей полового члена почти всегда комбинированное, проводится онкологами, радиологами. Сочетают хирургическое вмешательство, лучевую терапию и полихимиотерапию.

Операция включает удаление первичного очага в пределах здоровых тканей (для ранних стадий — органосохраняющее, для более поздних — орга ноу носящее — эмаскуляция) в сочетании с удалением регионарных паховых и подвздошных лимфатических узлов (операция Дюкена). Комплексное лечение с использованием блеомицина, метотрексата, полихимиотерапии позволяет умень-

436

Рис. 159. Остроконс

кандиломы

шить число органоуносящих операции и улучшить результаты лечения.

Профилактика возникновения вирусных остроконечных кондилом полового члена, передаваемых половым путем при случайных связях, заключается в использовании презервативов и моногамных сексуальных отношений.

Предотвращение рака полового члена в первую очередь состоит в соблюдении гигиены — удалении смегмы из препуциального мешка. Для этого необходимо регулярное его промывание. Соблюдение этого правила должно выполняться с детского возраста.

Прогноз. При опухолях полового члена прогноз может считаться вполне благоприятным. При комбинированном лечении 5-летняя выживаемость достигает 60—70 % больных, при поздних стадиях она значительно ниже.

Глава XII

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ

ГИПЕРТЕНЗИЯ

Из большого числа больных, страдающих артериальной ги-пертензией, у 30—35 % она обусловлена заболеванием почек и их сосудов (нефрогенная гипертензия).

Нефрогенную гипертензию делят на две формы: вазореналь-

ную и паренхиматозную (табл. 3). В основе развития вазореналь-ной гипертензии лежат одно- или двусторонние поражения почечной артерии и ее основных ветвей врожденного или приобретенного характера. Паренхиматозная гипертензия возникает чаще всего на почве одно- или двустороннего пиелонефрита, гломерулонеф-рита и других заболеваний почек (нефролитиаз, туберкулез, опухоль, киста почки, гидронефроз, поликистоз почек и др.).

Таблица 3.

Классификация нефрогенной

артериальной гипертензии

Вазорена

тькая форма

Даренхиматозная формз

1.

Фибромускулярная

I.

Атеросклеротически й

\.

Пиелонефрит

дисплазия почечной

стеноз почечной артерии

2.

Гломерулонефрит

артерии

3.

Нефролитиаз

4.

Туберкулез почки

5.

Гидронефроз

2.

Аневризма почечной

2.

Стеноз почечной артерии

б.

Нефропатия беремен-

артерии

при нефроптозе:

ных

3.

Гипоплазия почечной

а) функциональный;

7.

Коллагенозы

артерии

б) органический

8.

Посттравматическая

4.

Аномалия развития

3.

Тромбоз или эмболия

атрофия почки

аорты

почечной артерии (инфаркт почки) Панартериит

9. Губчатая почка

4.

п

. Опухоль или киста

5.

Травма почки:

паранхимы почки

а) тромбоз почечной ар-

терии;

6) аневризма почечной

артерии

6.

Сдавление почечной ар-

терии извне

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ФОРМА НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Вазоренальная артериальная гипертензия наблюдается в среднем у 7 % больных с артериальной гипертензией.

Этиология. В 1934 г. Гольдблатт получил стойкую артериальную гипертензию у собак путем сужения почечной артерии одной почки. Оказалось, что повышение артериального давления возникает и у людей при стенозе или окклюзии почечных артерий вследствие различных причин.

Убедительным доказательством этиологической роли различных стенотических поражений почечной артерии в развитии артериальной гипертензии явились сообщения об излечении больных от гипертензии путем нефрэктомии на стороне стеноза или пластической операции на почечной артерии. Среди причин стеноза самой частой (у 65—70 % больных) является атеросклероз,

при котором бляшка вызывает сужение просвета сосуда. На втором месте стоит стеноз почечной артерии на почве фибромуску-лярной дисплазии ее стенки (25—30 %). В основе дисплазии лежат врожденные изменения, заключающиеся в «слабости» сосудистой стенки из-за дефицита эластической ткани. В последующем наступает компенсаторная гипертрофия мышечной и пролиферация фиброзной ткани, что сопровождается диспластическими процессами с преимущественным поражением одного из слоев стенки артерии — чаще медии и интимы. Патологический процесс обычно приводит к циркулярному множественному стенозу, который по форме напоминает нитку бус.

До недавнего времени нефроптозу как причине артериальной гипертензии придавали малое значение. Исследования показали, что чрезмерное натяжение и перекручивание почечной артерии при нефроптозе следует рассматривать как ее стенотическое поражение. Подобный вид поражения почечной артерии наблюдается у 6—8 % больных нефроптозом. Стеноз такого рода является функциональным, а возникающий в дальнейшем при нефроптозе фибромускулярный стеноз почечной артерии — органическим. Ведущим симптомом функционального стеноза является ортоста-тическая артериальная гипертензия, исчезающая в горизонтальном положении больного. Гипертензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении больного, свидетельствует о возникновении органического стеноза почечной артерии.

Тромбоз и эмболия, являясь окклюзионнои формой поражения почечной артерии, нередко приводят к артериальной гипертензии. Причиной их чаще всего бывают заболевания сердца и сосудов, травма и т. д. К более редким причинам вазоренальной гипертензии относят аневризму и врожденный стеноз почечной артерии, панартериит аорты и ее ветвей, сдавление почечной артерии извне ножкой диафрагмы, гематомой, лимфатическим узлом и т. д.

Патогенез. В 1898 г. Тигерштедт и Бергман, анализируя результаты своих экспериментов, предположили существование в ишемизированных почках вещества, приводящего к артериальной гипертензии. Это вещество, введенное в виде солевого экстракта ишемизированной почечной ткани в кровь животным, резко повышало артериальное давление. Авторы решили, что почечная ткань в условиях ишемии выделяет прессорное вещество, которое они назвали ренином (от лат. геп — почка).